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Cáncer de ovario

Cáncer de ovario
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El cáncer de ovario. Es un tumor maligno que nace en cualquiera de las partes del ovario. El ovario es un órgano muy complejo que puede ser asiento de numerosos tumores de muy distinto rango morfológico, algunos de los cuales están dotados de función hormonal.

Introducción

El cáncer de ovario representa la tercera causa de cáncer en cuanto a frecuencia en el área ginecológica y corresponde al que mayor número de muertes ocasiona, su frecuencia está en alrededor del 4% de los cánceres de la mujer. En las últimas décadas su incidencia ha aumentado y se mantienen bajas las cifras de supervivencia lo cual se atribuye a su curso usualmente insidioso e incluso hasta silente o asintomático; por lo cual, las pacientes son atendidas aproximadamente en dos terceras partes con enfermedad avanzada. La forma más frecuente es la de estirpe epitelial siendo de menor frecuencia la de origen germinal.Los tumores malignos de células germinales se ven con mucha mayor frecuencia en mujeres de menos de 20 años mientras que los cánceres epiteliales aparecen principalmente sobre los 50 años, las mujeres mayores de 65 años tienen más probabilidades de encontrarse en fases avanzadas de la enfermedad en el momento del diagnóstico inicial siendo también sus índices de supervivencia menores con relación a mujeres de menor edad.

Factores de Riesgo.a. Factor genético familiar

Aproximadamente entre un 5-10% de las neoplasias de ovario pueden atribuirse a un origen familiar y se describen tres patrones hereditarios: Síndrome de cáncer ovárico familiar específico de sitio, en el cual las mujeres tienen riesgo de sufrir cáncer de ovario solo, un segundo síndrome es el de cáncer de mama-ovario, en el cual las mujeres tienen carcinomas de mama y ovario con mayor frecuencia solos o en combinación, está asociado con el gen BRCA-1 y se ha encontrado existencia de un segundo gen relacionado el BRCA-2. El tercer tipo es un tipo familiar de cáncer en el que hombres y mujeres tienen un riesgo alto de sufrir cáncer de colon y en menor proporción otros cánceres como carcinomas gástricos, tiroides, sarcoma, ovario (cáncer de ovario-colon Lynch II), endometrio y mama. Los tres síndromes tienen una forma de transmisión vertical, compatible con una herencia autonómica dominante y las hijas de madres con estos carcinomas tienen un 50% de riesgo de sufrirlas.

Factores reproductivos

Las nulíparas tienen un riesgo mayor de sufrir carcinoma epitelial de ovario, Mc Gowan demostró que las nulíparas tienen hasta 2.45 veces más posibilidades de desarrollar esta neoplasia que las mujeres que habían tenido tres o más embarazos, reportó así mismo que el riesgo se reduce a 1.27 en aquellas que tuvieron al menos una gestación. Su posible explicación estaría en el probable efecto protector del estado endocrinológico del embarazo.

Factores farmacológicos

Los fármacos utilizados para aumentar la fertilidad como el clomifeno podrían tener un papel en el aumento del riesgo de desarrollar neoplasias ováricas, la utilización de anticonceptivos orales podrían ser por el contrario un factor protector, Rosenberg y cols demostraron un riesgo relativo de 0.6 en aquellas mujeres que utilizaron ACO y la reducción del riesgo pareció persistir hasta 10 años después de haber suspendido la terapia hormonal. Reducción similar se pudo determinar en mujeres nulíparas que utilizaron anticonceptivos durante 5 años. La utilización de estrógenos como terapia hormonal de reemplazo en mujeres posmenopáusicas no parece tener relación con el cáncer de ovario, algunos estudios sugieren que aumenta el riesgo en un 1.15% y puede alcanzar un 1.27% si la toma ha sido mayor a 10 años.

Factores ambientales

Como suceden con otros tipos de cánceres epiteliales frecuentes los datos epidemiológicos sugieren que estos factores ambientales podrían ser determinantes importantes en el desarrollo del cáncer de ovario. Se ha sugerido una asociación entre la exposición a talcos y asbestos con la neoplasia ovárica, así tendría un papel la utilización de talcos en el área genital, polvos o paños higiénicos en el periné; en cuanto al asbesto se ha podido inducir en experimentos con animales luego de su administración intraperitoneal hiperplasia papilar atípica del epitelio ovárico. Esta teoría cobra validez cuando un sinnúmero de estudios han demostrado la capacidad de migración de sustancias químicas desde el periné y vagina hacia la cavidad peritoneal y ovarios. Otro factor como la dieta no se ha podido demostrar en forma consistente su relación con esta carcinogénesis, se ha sugerido una posible asociación con aumento del consumo de grasa animal, carne o proteína total y niveles de colesterol sérico elevado.

Factores Drogas

El alcohol y el cigarrillo no se han podido demostrar incidencia en la aparición del cáncer de ovario, el café tiene una asociación con reducción de la fertilidad y fecundidad pero no con esta neoplasia

Etiología

Se discuten tres teorías sobre la posible etiología del cáncer de ovario: Teoría de la ovulación incesante: propone que en cada ovulación el epitelio ovárico sufre un trauma por lo cual hay una renovación celular frecuente la misma que puede ser sensible a mutaciones por carcinógenos y alteraciones en la reparación del DNA. Teoría del exceso de gonadotropina: por la cual hay un incremento de la estimulación epitelial provocando un aumento en la proliferación y diferenciación con riesgo de que en un momento exista una transformación maligna por asociación con agentes carcinogénicos. Teoría de migración de carcinógenos exógenos: desde el área genital y perineal hacia la cavidad abdominal.

Clasificación Histogenética de las Neoplasias de Ovario

Neoplasias derivadas del epitelio celómico:

  • Tumor seroso
  • Tumor mucinoso
  • Tumor endometrioide
  • Tumor mesonefroide (células claras)
  • Tumor de Brenner. Ca. Indiferenciado
  • Carcinosarcoma y tumor mesodérmico mixto

Neoplasias derivadas de las células germinales.

  • Teratoma maduro
  • Teratoma sólido adulto
  • Quiste dermoide
  • Estroma del ovario

Neoplasias malignas que aparecen secundariamente al teratoma quístico maduro.

  • Disgerminoma.
  • Sarcoma embrionario.
  • Tumor del seno endodérmico.
  • Coriocarcinoma.
  • Gonadoblastoma

Neoplasias derivadas del estroma gonadal especializado.

Tumores de células de la granulosa-teca

  • Tumor de la granulosa
  • Tecoma
  • Neoplasias derivadas del mesénquima inespecífico.
  • Fibroma, hemangioma, leiomioma, lipoma
  • Linfoma
  • Sarcoma

Neoplasias que metastatizan al ovario

  • Tubo gastrointestinal (Krukenberg)
  • Mama
  • Endometrio
  • Linfoma.

Clínica

Su diagnóstico precoz es difícil, esto hace de su sospecha y diagnóstico un reto. Los síntomas más frecuentes son: dolor abdominal, distensión del abdomen, flatulencias o dispepsia y presión de la pelvis. Alrededor del 50% de las pacientes presentan ascitis y masa pelviano-abdominales en el momento del diagnóstico. A medida que el tumor crece, las pacientes pueden notar flatulencia abdominal y aumento del perímetro del abdomen. La enfermedad avanzada se asocia con anorexia, dolor intenso, pérdida de peso, nauseas. En las primeras etapas el dolor se debe a distensión de la capa ovárica y en etapa tardía puede deberse a hemorragia dentro del tumor o necrosis y aún torsión o rotura de este. El signo clínico más frecuente es la distensión abdominal, que dificulta la evaluación. La ascitis es un fuerte indicio de malignidad aunque una enorme estructura quística ovárica puede ocupar el abdomen y dar lugar a ondas de líquidos clínicamente similares a ascitis. Pueden presentarse también adenopatías en territorios supraclaviculares, inguinales y axilares. Los genitales externos de las pacientes suelen ser normales; aunque la exploración con espéculo puede revelar un cuello uterino desviado por la compresión extrínseca.

Signos clínicos más frecuentes

Trastornos digestivos leves.

  • Dispepsia.
  • Aumento de frecuencia urinaria.
  • Pérdida de peso
  • Dolor abdominal de intensidad variable

Trastornos menstruales:

  • Amenorrea
  • Menorragias
  • Polimenorreas
  • Metrorragias.
  • Masa pélvica uni o bilateral
  • Ascitis

Diagnostico.

El diagnóstico de cáncer de ovario requiere un alto índice de sospecha y la suma a ésta de una evaluación completa que debe partir de una historia familiar de la paciente, anamnesis exhaustiva y un examen físico integral que incluya un examen ginecológico detenido.

Historia clínica

Los datos de antecedentes familiares de cáncer de ovario y su forma de transmisión son importantes, forma de inicio de la enfermedad y sintomatología asociada digestiva, urinaria, mamaria. Son de importancia también los antecedentes gineco-obstétricos y la historia de anticonceptivos utilizados. El examen físico debe determinar existencia de adenopatías en territorios evaluables clínicamente, presencia de ascitis, masa pélvica anexial por tacto bimanual recto vaginal. Establecer si se trata de una masa uni o bilateral. Las características de la masa son importantes puesto que su característica sólida, bilateral en ocasiones, fija y mayor de 10 cm está asociada en la mayoría de casos a enfermedad maligna, por el contrario la presencia de masa quística, móvil y unilateral se asocia con gran frecuencia a enfermedad benigna. Deberá considerarse también el hecho que pueden haber otras masas pélvicas aparentemente anexiales que no necesariamente sean dependientes de ovario y que entran en el diagnóstico diferencial: diverticulitis, absceso tuboovárico, carcinoma de ciego o sigmoides, riñón pélvico, mioma uterino o intraligamentoso.

Factores Pronóstico

El pronóstico del cáncer de ovario se basa fundamentalmente en: estadía de la enfermedad y volumen tumoral antes de la laparotomía, grado de diferenciación, residuos tumorales menores de 2 cm luego de la cirugía citoreductora ,condiciones de la paciente, así como edad, status funcional y enfermedades asociadas.

Tratamiento

La exploración quirúrgica ocupa un lugar esencial tanto en el diagnóstico, estadiaje y en el tratamiento, convirtiéndose según se realice un adecuado gesto quirúrgico inclusive en un verdadero factor pronóstico; la cirugía se impone sobre cualquier otro tipo de tratamiento adyuvante sea este quimioterapia o radioterapia.

Papel de la Cirugía

El principio quirúrgico ante cualquier intervención por probable Ca de ovario es extirpar la mayor cantidad posible de tumor, desde años atrás este era un fundamento pues tenía como base la paliación que se conseguía con este procedimiento pero en la actualidad su verdadera base está en la detumoración que luego permite una mejor acción y máxima eficacia del tratamiento adyuvante posterior que se traduce en aumento de sobrevida.

Seguimiento

Obligatoriamente debe realizarse un control óptimo de las pacientes sobre todo contando con el antecedente que se trata de una patología de curso indolente, rápido e insidioso, si bien la estrategia ideal aún no está definida, cada paciente tiene que ser individualizada en su seguimiento. La recomendación es realizar una evaluación clínica, luego de una segunda laparotomía de revisión, cada tres meses durante los primeros dos años, dichos controles incluyen examen físico y ginecológico, CA-125 y estudios de imagen, sin olvidarnos que muchos implantes aún de varios centímetros de tamaño pueden escapar a un buen examen físico y aún a un estudio radiológico, a partir del segundo año se pueden espaciar los controles según el caso a cada 4-6 meses. En el carcinoma epitelial de ovario los mayores o menores niveles de CA 125 se han relacionado con la progresión o regresión de la enfermedad en más del 90% de las enfermas.

Fuente

Dr. Jaime Sánchez Sabando, y coautores Dra. María Teresa Espejo C, Dr. Darío Sarasti S.Ginecología Quirúrgica . Tomo III Editorial Panamericana 1992.