Nutrición enteral

Nutrición enteral Concepto: Administración de alimentos a través de una sonda nasogástrica

Nutrición enteral. En la actualidad, la evidencia y la práctica médica han establecido la preferencia de la alimentación enteral sobre la parenteral en los pacientes críticos. La metodología habitual se basa en la administración a través de una sonda nasogástrica, aunque la popularización de la gastrostomía percutánea, el empleo de tubos gastroyeyunales a partir de gastrostomía, y la frecuencia de realización de yeyunostomías de alimentación en pacientes sometidos a cirugías complejas abdominales, han incrementado el empleo de la nutrición en el intestino delgado. En pacientes que no requieren laparotomías, la colocación bajo guía endoscópica o radiográfica de sondas de alimentación nasoyeyunales también ha contribuido a la generalización de esta técnica.

Lo ideal, aunque en ocasiones impráctico o imposible, es proveer nutrición por la vía enteral a todos los pacientes. Border y colaboradores han comprobado que se obtienen beneficios mediante la nutrición enteral cuando alrededor de un tercio de los requerimientos nutricionales pueden ser provistos por esta vía. En estos casos, el resto de la nutrición se puede aportar por vía parenteral. En tal situación, la solución parenteral podrá ser más diluida y, en algunos casos, podrá ser administrada por una vena periférica. La combinación de la ruta parenteral y la ruta enteral permite aprovechar lo mejor de cada una de ellas. En la medida en que el paciente mejore, se intentará incrementar el soporte enteral, a fin de discontinuar cuanto antes la administración parenteral.

Algunos pacientes, no obstante, no toleran la nutrición enteral y el soporte parenteral se convierte en esencial. La ASPEN considera como contraindicaciones absolutas de la nutrición enteral la presencia de peritonitis difusa, obstrucción intestinal, vómitos intratables, íleo paralítico o diarrea grave. En estos casos, si bien es recomendable el empleo lo antes posible de este tipo de nutrición, la investigación moderna ha demostrado que existe una secuencia de prioridades en cuanto a requerimientos nutricionales, y es aconsejable recurrir a una administración gradual y progresiva de los nutrientes.

Metabolismo intestinal y nutrición enteral

Dentro de las muchas razones para administrar nutrición enteral en los pacientes críticos se han investigado en detalle los efectos sobre la inmunidad intestinal, los efectos tróficos locales y la actividad nutriente intrínseca sobre el intestino. Se ha comprobado que el tejido linfático asociado con el intestino es preservado de la atrofia por la nutrición enteral, en comparación con cuando se utiliza tratamiento parenteral. Recientemente se ha descrito una asociación entre el tejido linfático intestinal y la inmunología del tracto respiratorio superior, que puede ser afectada por la nutrición enteral.

La nutrición enteral mejora la recuperación de la tensión de oxígeno en el intestino, en comparación con la nutrición parenteral, cuando se utiliza en el postoperatorio. Una serie de metaanálisis han mostrado que la nutrición enteral precoz tiene efectos favorables sobre la incidencia de complicaciones infecciosas y sobre el tiempo de estadía en el hospital, lo cual es más evidente en pacientes con trauma, quemaduras y trauma craneano. En una revisión comparando el cuidado estándar y la nutrición enteral con la nutrición parenteral, se ha demostrado que el riesgo de infecciones se reduce cuando se utiliza nutrición enteral.

Cuando se analizan los estudios referidos a los efectos de la nutrición en los pacientes críticos, es importante distinguir los pacientes con sistema inmune normal de aquellos con sistema inmune estresado. En este sentido, se ha comprobado que el empleo de fórmulas inmunomoduladoras tiene efectos distintos dependiendo de la situación clínica en relación con el sistema inmunológico. Los resultados de estudios postoperatorios con inmunonutrición muestran efectos beneficiosos en términos de complicaciones infecciosas; lo cual no es coincidente con lo que ocurre en pacientes en terapia intensiva. Los estudios recientes han indicado una evolución clínica desfavorable cuando se utilizan dietas inmunomoduladoras en subgrupos de pacientes con neumonía y sepsis (Bertolini y col.).

Eficacia de la nutrición enteral

Heylandrealizó, en 1998, una revisión crítica de la literatura existente destinada a establecer la relación entre el soporte nutricional y la morbimortalidad en los pacientes críticos, dando como resultado:

Varios ensayos randomizados en pacientes postoperatorios sugieren que la nutrición enteral precoz se asocia con una mejoría en la cicatrización de las heridas quirúrgicas, una mejor evolución nutricional y una mejoría en la permeabilidad gastrointestinal. En pacientes quirúrgicos adultos, la introducción precoz de alimentación enteral se asocia con una reducción de las complicaciones y posiblemente con una menor estadía hospitalaria (evidencia de nivel II). La nutrición enteral es recomendable en pacientes críticos quirúrgicos y también podría ser considerada en otras poblaciones de pacientes críticamente enfermos.

Estudios experimentales en animales (evidencia de nivel IV) demuestran que la nutrición enteral mantiene la integridad de la mucosa y la función inmunológica del tracto gastrointestinal y respiratorio y disminuye la traslocación bacteriana, modera la respuesta inflamatoria sistémica a una carga de toxinas, y mejora la sobrevida en la hemorragia y peritonitis experimentales. Estudios randomizados demuestran que la nutrición enteral se asocia con menores costos, mejor evolución nutricional, menor permeabilidad mucosa y mejor cicatrización de las heridas en pacientes alimentados por esta vía (evidencia de nivel III).

En pacientes con trauma abdominal se debe utilizar, siempre que sea posible, la nutrición enteral. En pacientes con trauma craneano, tanto la nutrición enteral como parenteral constituyen métodos aceptables de soporte nutricional. En todos los otros enfermos críticos, la nutrición enteral es el método preferido de provisión de soporte nutricional.

La evidencia sugiere que la administración distal al estómago aumenta la tolerancia a la nutrición (evidencia de nivel II), pero no reduce efectivamente el riesgo de aspiración y neumonía (evidencia de nivel II y III). La nutrición enteral no debe ser demorada a la espera de establecer un acceso en el yeyuno. La alimentación en el intestino delgado debe ser reservada para aquellos pacientes que no toleran la nutrición gástrica. No existe suficiente evidencia en los estudios realizados en terapia intensiva para sugerir una preferencia para el lugar de administración; tanto el estómago como el intestino son aceptables.

A pesar de la evidencia de que los productos nutricionales destinados a modular la respuesta inmunológica modifican las vías intermedias que conducen a la injuria y a la muerte en los pacientes críticos (evidencia de nivel III y IV), los resultados de los ensayos clínicos no han mostrado ningún beneficio consistente en términos de reducción de la morbilidad infecciosa, estadía en el hospital y mortalidad (evidencia de nivel I y II). No existe evidencia suficiente para indicar el uso rutinario de dietas inmunomoduladoras en pacientes críticos. Este concepto podría modificarse en el futuro próximo.

Formas de administración de la nutrición enteral

Existen tres métodos básicos de administración de la nutrición enteral: por bolos, por infusión intermitente y por infusión continua. La administración en bolos e intermitente habitualmente no es tolerada por los pacientes críticos. Estos métodos se usan primariamente para alimentación intragástrica, debiendo evitarse su empleo en pacientes con vaciamiento gástrico retardado con riesgo elevado de aspiración. La infusión continua es el método preferido en los pacientes graves. Se debe utilizar una bomba de infusión para controlar la velocidad de la misma. El volumen inicial de alimentación y la velocidad de incremento del mismo deben ser individualizados en función de los requerimientos nutricionales del paciente y de la función gastrointestinal. En general, la alimentación debe iniciarse lentamente.

En el paciente cuyo aparato digestivo no haya sido utilizado por más de dos semanas, se debe iniciar el aporte con un volumen no mayor de 10 ml/hora. En los pacientes traumatizados con menos de 48 horas de ayuno, el volumen puede ser de 25 a 50 ml/hora. Es ecomendable empezar la alimentación con soluciones isoosmolares. La velocidad de infusión se puede incrementar cada seis a 12 horas en función de la tolerancia del paciente (ausencia de cólicos, distensión, diarrea). En general es preferible avanzar primero la velocidad de infusión y luego la concentración de la solución. En la mayoría de los casos, se pueden cumplimentar los objetivos de alimentación prefijados en no más de 48 horas. Sin embargo, si existe un cambio en las condiciones clínicas del paciente, el esquema de avance puede ser prolongado, e incluso se puede discontinuar temporariamente la nutrición enteral si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica, distensión significativa, o si existe un gran contenido de residuo gástrico.

Frecuentemente es utilizada la determinación del residuo gástrico para controlar la seguridad y la eficacia de la alimentación por sonda. La movilidad gástrica es afectada por enfermedades, obstrucción mecánica y medicaciones. No existe acuerdo en relación al volumen aceptable de residuo gástrico para monitorizar la nutrición por sonda. El nivel de volumen residual de riesgo en los pacientes críticos parece ser de 200 ml. con un tubo colocado en el antro o fundus o 100 ml. para los tubos colocados en la pared gástrica anterior por gastrostomía. Mc Clave y col. compararon el residuo gástrico en pacientes críticos, pacientes estables alimentados por gastrostomía, y voluntarios normales. Hallaron que existe un pico de volumen residual precozmente, con una subsecuente reducción de dicho volumen en el tiempo. Lin y Van Critter, utilizando un modelo de simulación, comprobaron que los volúmenes residuales luego de la alimentación alcanzan un plateau similar al hallado en el estómago posprandial. Probablemente sea prudente evaluar el residuo gástrico cada cuatro o cinco horas cuando se inicia la alimentación, hasta que se logre un plateau de menos de 50 ml. Los pacientes con residuo gástrico persistentemente elevado probablemente se beneficien con la colocación de una sonda superando el ligamento de Treitz.

Si durante el período de instalación de la nutrición se desarrolla intolerancia, la velocidad de administración debe ser disminuida a la mitad del volumen. Luego de la resolución de los signos y síntomas de intolerancia, el esquema de avance se debe reinstituir. En ocasiones, es necesario modificar la fórmula de nutrición para mejorar la tolerancia gastrointestinal, por ejemplo, cambiando una fórmula completa por una fórmula elemental con bajo contenido de grasas y de fibras, en caso de aparecer diarrea. Recientemente, diversos autores han evaluado la adecuación de la nutrición enteral a las necesidades del paciente, comprobando que en muchos casos, estas no son adecuadamente satisfechas. Heyland y col., en un estudio prospectivo que incluyó 99 pacientes en UTI comprobaron que sólo la mitad alcanzaban una adecuada tolerancia y eficiencia del régimen nutricional (90% del gasto energético estimado por más de 48 horas).

Adams y col., por su parte, en un estudio multicéntrico que involucró 193 pacientes durante 1.929 pacientes/días, comprobaron que el porcentaje de alimento prescrito que se administró alcanzó al 76%. Concluyen que el empleo de protocolos bien definidos mejora significativamente el aporte. Sin embargo, Binnekade y col., a pesar de disponer de un [protocolo] de nutrición enteral y de la consulta diaria de un equipo de nutrición, lograron que sólo el 50% de los pacientes alimentados por vía enteral alcanzaran un ingreso satisfactorio al final de cinco días de tratamiento.

Fórmulas enterales

Cuando se selecciona una fórmula enteral, se debe tener en cuenta que dicha selección es un determinante fundamental del éxito de la nutrición, tanto en términos del aporte de las necesidades metabólicas como del logro de una adecuada tolerancia gastrointestinal. Para la elección de una fórmula enteral, se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:

1. Las necesidades metabólicas en base a la condición clínica y o la enfermedad preexistente, incluyendo: calorías, volumen de líquidos, densidad calórica, requerimientos de proteínas/ nitrógeno, vitaminas, minerales y nutrientes condicionalmente esenciales.

2. Capacidad de [digestión] y absorción gastrointestinal.

3. Localización y diámetro de la sonda de alimentación.

Necesidades metabólicas

Kilocalorías. Las necesidades energéticas de la mayor parte de los pacientes hospitalizados pueden suplirse con 25 a 35 kcal/kg/día. Para evitar el estrés metabólico por administración excesiva de nutrientes, es conveniente establecer como objetivo terapéutico en los pacientes críticos un régimen eucalórico o ligeramente hipocalórico. La sobrealimentación se asocia con múltiples complicaciones metabólicas, incluyendo retención de CO₂, aumento del volumen minuto cardíaco y respiratorio, intolerancia a la glucosa, infiltración grasa del hígado, desequilibrio hidroelectrolítico e intolerancia intestinal.

Volumen de líquidos y densidad calórica. Los cálculos de las necesidades de agua se basan en varios factores que incluyen ingesta de calorías, área de superficie corporal, peso corporal y condición clínica. Cuando la ingesta de calorías es baja o la pérdida de agua se incrementa, el paciente puede necesitar un aporte extra de líquidos. Dado que los requerimientos de agua varían según el individuo y en distintos tiempos, cada paciente debe ser evaluado con frecuencia para realizar los ajustes necesarios. Una de las maneras más fáciles de medir el déficit o exceso de agua es obtener el peso corporal diariamente. Los cambios bruscos probablemente se asocien con un exceso o pérdida de agua.

El contenido de agua de una fórmula enteral depende de su densidad calórica. Las fórmulas que tienen una densidad calórica más alta proveen una menor cantidad de agua Proteínas. Los pacientes con heridas abiertas, úlceras de decúbito, o hipermetabolismo producido por sepsis, quemaduras o trauma, normalmente se benefician con una ingesta con alto aporte proteico. La forma apropiada de proteína (intacta o parcialmente hidrolizada) dependerá de la función gastrointestinal y de si el paciente se encuentra o no en estado crítico. Los pacientes con enfermedades gastrointestinales o malabsorción pueden beneficiarse con una dieta con proteínas parcialmente hidrolizadas, conteniendo péptidos y aminoácidos.

Vitaminas y elementos en traza. La cantidad de micronutrientes suministrados por la alimentación enteral depende del volumen total de la alimentación administrada. Aunque un paciente reciba las calorías y proteínas adecuadas en un determinado volumen de alimentación, es posible que no reciba el total de las recomendaciones diarias de ingesta para vitaminas y minerales. Existen pacientes desnutridos con múltiples deficiencias de vitaminas y minerales, como el zinc, que cuando son alimentados por vía enteral pueden desarrollar síntomas clínicos debido a que incrementan los requerimientos de estos sustratos por la aumentada síntesis proteica.

Nutrientes potencialmente esenciales. La glutamina, arginina, taurina y carnitina son considerados aminoácidos esenciales en condiciones específicas NECE. En enfermedades graves o crónicas, las alteraciones metabólicas pueden asociarse con un equerimiento particularmente elevado de estos productos.

La glutamina es considerada como un aminoácido esencial en situaciones específicas, siendo un factor importante para las células de división rápida como enterocitos, colonocitos y linfocitos. Su deficiencia se asocia con disrupción de la barrera intestinal, disfunción inmunológica, esteatosis hepática y aumento de la permeabilidad vascular. El nivel sugerido para el suplemento de [glutamina] luego de un trauma quirúrgico mayor no complicado es de 12 a 14 g/día; y en sepsis, trasplante de médula o inmunosupresión severa, de 20 a 30 gr/día. La taurina y la carnitina también constituyen aminoácidos esenciales en situaciones especiales. No se han determinado los requerimientos de estas sustancias en situaciones de estrés metabólico.

Capacidad digestiva y de absorción intestinal

Los pacientes pueden presentar alteraciones de la capacidad de digestión y/o absorción gastrointestinal debido al trauma, enfermedad severa, trastorno del intestino delgado o hipoalbuminemia. Se ha comprobado que los pacientes con disfunción gastrointestinal presentan una mejor absorción y balance de nitrógeno, y tolerancia a la alimentación enteral cuando reciben fórmulas con una fuente de proteína parcialmente hidrolizada. En pacientes con hipoalbuminemia, se ha descripto la presencia de edema intestinal y dificultad en la absorción proteica, lo cual se resuelve con la administración de péptidos de cadena corta y media.

Localización y diámetro de la sonda

A menos que haya contraindicaciones específicas, las fórmulas con nutrientes intactos pueden utilizarse para alimentación gástrica, duodenal o yeyunal. Es posible que la alimentación en el duodeno o yeyuno tenga que ser administrada utilizando una bomba volumétrica, debido a que en esta situación no se puede regular la velocidad de pasaje por el vaciamiento gástrico. Cuando se utilizan sondas de pequeño diámetro, es necesario emplear soluciones menos viscosas para evitar la obstrucción frecuente de las mismas.

Características de los macronutrientes

Las fórmulas enterales pueden estar compuestas en su totalidad por macronutrientes intactos (fórmulas poliméricas) o pueden incluir varias combinaciones de macronutrientes hidrolizados de manera parcial (fórmulas oligoméricas). Las fórmulas oligoméricas son consideradas como fórmulas químicamente definidas o elementales. Se prefieren las fórmulas con nutrientes intactos porque mantienen la fisiología digestiva normal y son apropiadas para satisfacer las necesidades de la mayoría de los pacientes.

Carbohidratos

Los carbohidratos se digieren y absorben con facilidad como una fuente de energía. Las concentraciones habituales de carbohidratos en las fórmulas enterales varían de 36 a 66% del total de calorías. Los carbohidratos están presentes en las fórmulas enterales como almidones, polímeros de glucosa, disacáridos y monosacáridos. A medida que una fuente de carbohidrato se hidroliza, aumenta la osmolalidad. Los carbohidratos más utilizados son los polímeros de glucosa, sacarosa, lactosa y fructuosa.

Proteínas y aminoácidos

El aporte proteico se considera fundamental para mantener un adecuado estado nutricional. Se recomienda administrar entre 1,2 y 1,5 g/kg de proteínas por día, no superando los valores de 1,8 g/kg, excepto en pacientes con pérdidas extremas. La proteína está presente en las fórmulas enterales como proteína intacta, como oligo o di y tripéptidos parcialmente hidrolizados, o como aminoácidos cristalinos completamente hidrolizados . Las proteínas parcial o totalmente hidrolizadas aumentan la osmolalidad de la fórmula. Aunque la mayoría de los pacientes no tiene problemas con una fuente de proteína intacta, la proteína en forma de di o tripéptidos puede ser mejor tolerada por pacientes en estado crítico y o con disfunción gastrointestinal o hipoproteinemia severa. La valina, leucina e isoleucina son aminoácidos esenciales de cadena ramificada. A pesar de haber sido estudiadas en forma extensa, las fórmulas de alimentación que contienen niveles aumentados de aminoácidos de cadena ramificada no han demostrado de manera clara su eficacia clínica.

Grasas

Las grasas son la principal fuente de energía que proporciona ácidos grasos y transporta vitaminas liposolubles. Siendo las dos fuentes principales de energía las grasas y los carbohidratos, tienen por lo general distribuciones calóricas inversamente correlacionadas entre sí. Ello hace que se puedan diseñar fórmulas balanceadas para situaciones especiales. Así, en caso de requerirse una menor producción de CO₂, se recurrirá a fórmulas con predominio de grasas, mientras que en las disfunciones gastrointestinales será conveniente utilizar fórmulas con mayor contenido de carbohidratos. El componente de grasa en las fórmulas enterales está normalmente compuesto por diferentes combinaciones de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI), ácidos grasos monoinsaturados (AGMI), triglicéridos de cadena media (TCM), productos de lípidos estructurados y ácidos grasos

Fibras

Las fibras son un material de origen vegetal resistente a la digestión enzimática en el tracto gastrointestinal humano. Las fibras varían en cuanto a su cantidad de componentes, una cualidad a menudo denominada fibra dietaria total. La fibra dietaria total es la suma de celulosa, lignina y polisacáridos no celulósicos. Las fibras se clasifican también en base a sus propiedades funcionales. Pueden ser solubles o insolubles, según su solubilidad en el tracto digestivo, y fermentables o no fermentables. En la mayoría de los casos, las fibras solubles tienden a ser fermentables, mientras las insolubles tienden a no serlo.

Clasificación de las fórmulas de alimentación enteral

Las fórmulas enterales pueden clasificarse según su indicación en diferentes situaciones clínicas, habiéndose definido: · Fórmulas enterales estándar, indicadas para pacientes con función gastrointestinal normal. · Fórmulas enterales específicas para quienes presentan aumento en las necesidades de proteínas, se encuentran en estado crítico, o presentan necesidades nutricionales especiales en relación con una patología particular.

Fórmulas enterales estándar

Las fórmulas enterales estándar se utilizan para pacientes con función gastrointestinal normal. Las mismas suministran nutrición completa y balanceada y pueden ser utilizadas como única fuente de alimentación durante largos períodos. Las fórmulas enterales estándar contienen mezclas balanceadas de proteínas, carbohidratos (50% de las calorías totales) y grasas (30% del total de calorías), y pueden o no estar suplementadas con fibra. El componente proteico es normalmente una proteína intacta, como la caseína o los aislados de proteína de soya. Otras características de estas fórmulas son: contener el 100% de los requerimientos de vitaminas y minerales, proveer una relación caloría-nitrógeno de 135:1 para promover un balance positivo de nitrógeno, posibilidad de fortificar con nutrientes específicos que se encuentren en deficiencia en pacientes alimentados por sonda a largo plazo. Algunos pacientes pueden beneficiarse de una fórmula enteral estándar con una concentración de proteína más alta en relación con el total de calorías. Esto es recomendable en pacientes con heridas, con úlceras por decúbito, o necesidades mayores de proteína por presencia de procesos catabólicos.

Fórmulas enterales específicas

Estas fórmulas normalmente suministran una parte del componente proteico como péptidos de cadena corta o media, dado que son absorbidos con más facilidad que la proteína intacta o los aminoácidos libres. Del mismo modo, una porción del componente de grasa es suministrada a menudo como triglicérido de cadena media, el cual no requiere lipasa pancreática ni sales biliares para su absorción. Las fórmulas fortificadas con minerales y nutrientes esenciales para condiciones específicas aportan beneficios adicionales. Se debe tener presente que la selección de la fórmula es importante para lograr los mejores beneficios nutricionales, así como la tolerancia a la alimentación. En un capítulo individual se analizan los aspectos nutricionales de patologías seleccionadas, de presencia frecuente en terapia intensiva, y las fórmulas recomendables para cada situación.

Fuentes

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