Aborto Séptico

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Aborto Séptico
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Aborto donde la infección se ha propagado por vía linfática, hemática y/o canalicular.

Aborto Séptico. El aborto séptico se define como un proceso infeccioso ascendente caracterizado por una endometritis, anexitis y parametris por contaminación ovular durante las maniobras abortivas o por rotura espontánea de las membranas ovulares. Constituyen factores de riesgos el embarazo avanzado, ausencia de asepsia adecuada, dificultades técnicas en la evacuación uterina o presencia no sospechada de patógenos de transmisión sexual o de gérmenes de la flora normal potencialmente de la vagina, endocérvix, genitales externos y región perineal, que estan constituido por Enterobacterias, Pseudomonas, anaerobios como Bacteroides y Clostridium. Clínicamente pueden observarse signos locales o regionales de infección como pelviperitonitis, peritonitis difusa, tromboflebitis pelviana y/o signos de diseminación de los microorganismos o sus toxinas (sepsis, alteraciones hemodinámicas, hígado, pulmón y riñón de sepsis, trastornos de la coagulación, encefalopatía, hemorragia digestiva). La activación de los mediadores inflamatorios son los que provocan, dentro un gran espectro de consecuencias nefastas, hemólisis y el grave cuadro de shock, con la posibilidad de evolucionar al SIMO, cuadro que encierra una altísima mortalidad.

Contenido

Terminología

El término aborto, desde el punto de vista gineco-obstétrico, hace referencia a la interrupción del embarazo antes de los 120 días, o sea hasta el final del cuarto mes. Otra definición habla de que se trata de la expulsión del huevo antes de que sea viable. Esta definición, un poco más amplia, incluye en sus términos al parto inmaduro, dado que toma este período hasta la semana 28 de la gestación. Así considerado, debemos decir también que se puede hablar de aborto espontáneo o aborto provocado. Obviamente el tema que nos convoca queda centrado en los abortos provocados, y de éstos son en su mayoría los que se denominan criminales. El aborto provocado (con fines criminales) tiene su encuadre legal y está específicamente citado en el Código Penal, en sus artículos 85, 86, 87 y 88. Desde el punto de vista penal, el aborto es un delito contra la vida de las personas, en este caso, de una persona por nacer. Desde el punto de vista médico legal se trata de la muerte del producto de la concepción, en cualquier momento del embarazo

Concepto clínico

Infección y Seguimiento
Infección y Seguimiento
Es un proceso abortivo acompañado de 2 o más de las siguientes características clínicas:

Cuadro Clínico

Se está frente a un aborto séptico, la infección se ha propagado por vía linfática, hemática y/o canalicular. El cuadro séptico se origina por la invasión bacteriana en sí, pero además por la endotoxemia secundaria a aquella invasión. Es posible observar signos focales de infección como pelviperitonitis, o peritonitis diseminada con reacción peritoneal abdominal, en los casos de perforación uterina. Puede aparecer tromboflebitis pelviana la que puede manifestarse por edema de ambas piernas y dolor pelviano. Pero el signo distintivo de este cuadro es el compromiso sistémico por la sepsis, resultado directo de la infección, en forma primaria y secundariamente mantenida y magnificada por la activación de los mediadores inflamatorios. La paciente se presenta con fiebre, alteraciones del status mental, desde estupor hasta la excitación psicomotriz, pudiendo dar focalización neurológica si ha habido embolia séptica. Desde el punto de vista hemodinámico, como es bien sabido, el cuadro séptico atraviesa por distintas etapas, primero el denominado shock oculto que puede estar manifestado por alteraciones en la presión arterial, inquietud, desasosiego sin causa aparente, variaciones en la oxemia, etc. La llamada fase caliente de la sepsis compuesta por un síndrome hiperdinámico: taquicardia, con aumento del volumen minuto con resistencias periféricas bajas. Este cuadro, sin una respuesta favorable al tratamiento, evoluciona a la fase fría de la sepsis (shock séptico) con deterioro progresivo de toda la hemodinamia: severa depresión miocárdica, hipotensión refractaria al tratamiento, volumen minuto disminuido y bajas resistencias periféricas. A toda esta catástrofe hemodinámica se le suma la caída secuencial de los otros aparatos constituyendo así el SIMO, por lo que es posible observar distress respiratorio agudo (SDRA), hemorragia digestiva alta o baja (HDA-HDB), insuficiencia renal aguda anúrica o no (IRA), disfunción hepática manifestada por alteraciones de la coagulación, hipoalbuminemia, aumento de las transaminasas, hiperbilirrubinemia y encefalopatía hepática.

Consideraciones demográficas

Ocurre con mayor frecuencia en menores de 20 años, primigestas, solteras y durante el primer trimestre del embarazo.

Métodos abortivos más utilizados

  • Evacuación instrumental del útero
  • Inducción de contracciones uterinas
  • Cirugía uterina

Factores etiológicos predisponentes

  • Hidrorrea amniótica
  • Retención de restos ovulares
  • Huevo muerto retenido
  • Aborto provocado

Complicaciones del aborto provocado

Las mismas dependen de:

  • Edad gestacional
  • Lugar donde se realizó la maniobra abortiva
  • Persona que ejecutó el procedimiento
  • Método utilizado
  • Período de latencia

Gérmenes frecuentes que provocan los abortos sépticos

  • Gram negativos:

Echerichia coli, Klebssiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomona aeruginosa, Bacterioides fragilis.

  • Gram positivos:

Streptococos, Stafilococos, Clostridium perfringens, peptoestreptococo.

Vías de propagación

  • Por vía ascendente
  • Por contigüidad
  • Por vía linfática o venosa
  • Por vía hemática

Fisiopatología

  • Infección localizada
  • Infección séptica propagada
  • Infección séptica generalizada

Clínica

  • Triada de Mondor (piel cobriza, orinas vinosas, color característico del plasma)
  • Insuficiencia hepato-renal
  • Sensación de muerte inminente

Antecedentes:

  • Amenorrea de corta duración
  • Aborto en cualquier etapa evolutiva
  • Paciente refiere traumatismo accidental o expulsión de restos ovulares.

Manifestaciones Generales

Hipertermia general conservado cuadro severo, alteración neurológica, hipotensión, taquipnea y complicaciones.

Manifestaciones Locales

  • Dolor
  • Pérdidas vaginales modificadas
  • Lesiones de provocación

Cambios anatomopatológicos

Infección por anaerobios

  • Fetidez
  • Necrosis
  • Abscesos o gas
  • Ictericia
  • Proximidad de superficies mucosas

Infección por Clostridium perfringens

  • Miotoxinas
  • Neurotoxinas
  • Hialuronidasa
  • Lesiones dermo-necrotizantes
  • Ictericia
  • Hemorragias
  • Anemia
  • Hemólisis

Clasificación del aborto séptico

GRADO I: Infección localizada en cavidad uterina GRADO II: Infección que sólo se extiende a otras estructuras pélvicas GRADO III: Infección diseminada asociada a:

  • Septicemia o sepsis
  • Pelviperitonitis
  • Tromboflebitis pélvica
  • Shock séptico complicado con IRA o CID

Mal pronóstico

  • Trastornos de conciencia
  • Hipotermia
  • Hipotensión
  • Hipertermia sostenida
  • Bradicardia sostenida
  • Distress respiratorio
  • Complicaciones severas: Shock séptico, IRA, CID
  • Leucocitosis persistente

Complicaciones

  • Perforaciones uterinas
  • Shock séptico: Alteraciones metabólicas, hemodinámicas y muerte celular
  • Infecciones Respiratorias Agudas (IRA)
  • Pelviperitonitis
  • Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
  • Trastornos hidroelectrolíticos

Diagnóstico

  1. Anamnesis
  2. Examen físico
  3. Exámenes complementarios:

Conducta y tratamiento

  • Hospitalización
  • Hidratación
  • Toxoide tetánico
  • Control de diuresis
  • Laboratorio: HC, PT, PTT, U, C, BB, TGO, TGP, gases y electrolitos, cultivo y antibiograma.
  • Control de signos vitales
  • Control de ingresos y egresos
  • Antibioticoterapia
  • Eliminación del foco séptico

Antibioticoterapia

  1. Penicilina cristalina + aminoglucósido
  2. Cloranfenicol + aminoglucósido
  3. Cefalosporina 2da. o 3ra. + aminoglucósido
  4. Clindamicina + aminoglucósido
  5. Ampicilina + aminoglucósido
  6. Metronidazol + aminoglucósido
  7. Penicilina + aminoglucósido + cloranfenicol
  8. Metronidazol+ aminoglucósido + clindamicina

Dosis de los antibióticos

Todos por vía Endovenosa

  1. Penicilina cristalina:
  • Casos leves: 4 mill U / 4 h
  • Casos severos: dosis inicial de 10 mill U seguida de 4 mill U / 4 h
  1. Gentamicina: 80 mg / 8 h
  2. Amikacina: 500 mg / 12 h
  3. Cloranfenicol: 500 mg – 1 gr / 6 h
  4. Metronidazol: 500 mg / 6 h
  5. Aztreonam: 1 – 2 gr / 8 – 12 h
  6. Ampicilina sulbactam: 1.5 gr / 8 h
  7. Ceftazidima: 1 gr / 8 h

Eliminación del foco séptico

En las primeras 12 horas

  1. Aspiración endouterina
  2. Legrado uterino
  3. Laparotomía exploradora
  4. Histerectomía

Indicaciones de laparotomía

  • Persistencia del cuadro séptico
  • Perforación uterina
  • Peritonitis generalizada
  • Abombamiento del fondo de saco de Douglas al tacto

Indicaciones de histerectomía

  • Cuando el tamaño del útero corresponde a embarazo mayor de 14 sem
  • Infección por C. perfringens
  • Múltiples perforaciones uterinas, con duración mayor de 24 horas
  • Abscesos tubáricos o pelviperitonitis
  • Abortos provocados por soluciones jabonosas o caústicos
  • Shock séptico irreversible

Fuentes