Accidente cerebrovascular (ACV)

Accidente Cerebrovascular agudo Concepto: Lesión que se produce debido a la interrupción repentina el suministro de sangre a una parte del cerebro o cuando se rompe un vaso sanguíneo de su circulación.

El Accidente cerebrovascular agudo (ACVA), tambien conococido como Enfermedad Cerebrovascular Aguda o Ictus, se produce cuando se interrumpe repentinamente el suministro de sangre a una parte del cerebro o cuando se rompe un vaso sanguíneo en el cerebro.

Cuando el flujo sanguineo cerebral se ve limitado, ya sea producto de una lesión obstrucitva o una lesión hemorrágica, se produce un cambio en el funcionamiento de las neuronas, que para protegerse del daño, inicialmente reducen su nivel de actividad. Si esta situación se mantiene por un tiempo aproximado de 3-5 minutos y de forma constante, se puede llegar a producir la muerte del grupo de neuronas privadas del flujo sanguíneo.

Descripción

El cerebro contiene miles de millones de células que se interconectan para formar una compleja red de comunicación. Contiene diferentes tipos de células, siendo las más importantes las neuronas; su organización en el cerebro y la comunicación entre ellas conducen al pensamiento, la memoria, la actividad cognitiva y la toma de conciencia. Hay otro tipo de células llamadas células Glia, que proporcionan sustento y apoyo a las neuronas, protegiéndolas contra la infección, las toxinas y los traumas.

Las células cerebrales, cuando dejan de recibir oxígeno o nutrientes de la sangre (isquemia), mueren. Esta isquemia, si se prolonga en el tiempo, conduce finalmente, a la muerte de las células cerebrales (infarto), las cuales son sustituidas por una cavidad llena de fluido. No todas las células del territorio afectado mueren inmediatamente, sino que hay una parte que están en "riesgo de morir", y con el tratamiento adecuado pueden salvarse. La evolución dependerá de la intensidad y localización de la isquemia, del flujo colateral que puedan recibir las células isquémicas y de la capacidad del cerebro para recuperarse.

El ACVA constituye la tercera causa de muerte en nuestro país; aunque puede aparecer a cualquier edad, el 70% de los casos se da en los mayores de 65 años y es más probable en los hombres. Es la segunda causa de discapacidad y enfermedad crónica y como la secuelas son muy variables dependiendo de la localización y amplitud de la isquemia, el grado de discapacidad también es muy variable.

Factores de riesgo

Se han descrito gran cantidad de factores de riesgo relacionados con el Accidente Cerebrovascular agudo, que de forma didáctica se dividen en factores de riesgo modificables y no modificables.

Factores de riesgo no modificables

• Edad: Por cada década por encima de los 55 años, el riesgo de accidente cerebrovascular se duplica y el 65% de los casos tiene lugar en personas mayores de 65 años.
• Género. Los hombres tienen mayor riesgo de sufrir un ACVA, pero la mortalidad en las mujeres es mayor, ya que cuando esto les ocurre, por lo general son más ancianas.

• Raza. En comparación con los norteamericanos de raza blanca, los afroamericanos tienen una mayor incidencia de factores de riesgo de accidente cerebrovascular.Los hispanos y los indios norteamericanos nativos tienen tasas de incidencia y mortalidad por accidente cerebrovascular más similares a las de los norteamericanos de raza blanca. Los norteamericanos de origen asiático, tienen tasas de incidencia y mortalidad por accidente cerebrovascular similares a las de los norteamericanos de raza blanca, aún cuando los asiáticos en Japón, China y otros países del Lejano Oriente tienen tasas de incidencia y mortalidad por accidente cerebrovascular notablemente más elevadas que la de los norteamericanos de raza blanca.

• Antecedentes Patológicos Familiares. Los miembros de una familia pudieran tener una tendencia genética a desarrollar factores de riesgo para el accidente cerebrovascular, tales como una predisposición heredada a la hipertensión o a la diabetes. La influencia de un estilo de vida común entre los miembros de la familia pudiera contribuir también al accidente cerebrovascular familiar.

Factores de riesgo modificables

• Tensión arterial: La Hipertensión Arterial es el factor de riesgo más poderoso que existe; el paciente hipertenso tiene de 4 a 5 veces más probabilidad de padecer un ACVA que el normotenso. Esta representa la primera causa de complicación cerebrovascular, de forma que el 50% de los pacientes que hacen un ACVA son hipertensos, y un 20% de los hipertensos severos desarrollan un ACVA.Hay que tomar en cuenta que bajo ciertas circusntancias la disminución excesiva de la tensión arterial podría resultar en una isquemia cerebral por incapacidad del corazón para bombear la sangre hasta el cerebro.

• Enfermedad cardiaca: Fundamentalmente la fibrilación auricular, en la que se produce un flujo irregular de la sangre y mayor posibilidad de formación de coágulos que se pueden trasladar al cerebro. El riesgo aumenta considerablemente con la edad. También las malformaciones de las válvulas del corazón suponen un mayor riesgo.

• Tabaquismo: Es el factor de riesgo modificable más importante. El consumo de cigarrillo casi duplica la probabilidad de padecer un ACVA, independientemente de otros factores de riesgo. El riesgo relativo de accidentes cerebrovasculares disminuye inmediatamente después de dejar de fumar, observándose una reducción importante del riesgo después de 2 a 4 años. El consumo de cigarrillos promueve la Arterioesclerosis y aumenta los niveles de factores de coagulación de la sangre.

• Niveles de colesterol: La mayor parte del colesterol en el cuerpo está en forma de lipoproteína de baja densidad o LDL o "colesterol malo", que circulan a través de la corriente sanguínea recogiendo el exceso de colesterol y depositando el colesterol donde se necesita (por ejemplo, para la producción y mantenimiento de membranas celulares). Pero cuando comienza a circular demasiado colesterol en la sangre, el cuerpo no puede manejar el exceso de lipoproteínas de baja densidad y se acumula a lo largo del interior de las paredes arteriales. Esta acumulación se convierte en placa conduciendo a estenosis de las arterias y Arterioesclerosis. Los niveles de LDL deben ser inferiores a 130mg/dl. Unos valores por encima de 160mg/dl ponen a una persona en gran riesgo de sufrir un ataque al corazón o un ACVA. La forma HDL contribuye a la prevención de los ACVA, ya que en vez de depositar el colesterol en el interior de las paredes arteriales, vuelve al hígado para descargarlo y este elimina el exceso a través de los riñones. Son deseables valores superiores a 35 mg/ml. Una dieta saludable y la práctica de ejercicio son las mejores medidas para reducir los niveles de colesterol.

• Diabetes Mellitus: Los diabéticos tienen tres veces más riesgo de padecer un ACVA, alcanzando el punto más elevado entre los cincuenta y los sesenta años, disminuyendo a partir de esta edad. También se une que la prevalencia de hipertensión es un 40% más elevada en la población diabética. Es fundamental un buen control de los niveles de azúcar en sangre y de la tensión arterial.

• Consumo excesivo de alcohol: Normalmente, un consumo excesivo de alcohol conduce a un incremento en la presión sanguínea, pero diferentes estudios demuestran que el consumo moderado tiene una influencia protectora contra el accidente cerebrovascular isquémico, probablemente debido a que el alcohol reduce la capacidad de coagulación de las plaquetas de la sangre. El consumo de cantidades excesivas de alcohol se ha relacionado con cifras elevadas de tensión arterial, lo cual aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico.

• Consumo de drogas: La cocaína puede actuar sobre otros factores de riesgo como la hipertensión, la enfermedad cardiaca y la enfermedad vascular; también reduce el flujo de sangre cerebrovascular hasta en un 30%, conduciendo a un estrechamiento de las arterias. Afecta al corazón produciendo arritmias y acelera el ritmo cardiaco que puede conducir a la formación de coágulos de sangre. Otras drogas como las anfetaminas, la heroína y los esteroides anabolizantes aumentan el riesgo de sufrir un ACVA, ya que pueden hacer que los vasos sanguíneos se estrechen y aumente la presión de la sangre.

Otros Factores de riesgo

Mujeres

• El embarazo y el parto pueden poner a la mujer en un mayor riesgo de padecer un ACVA, aunque en las mujeres jóvenes el riesgo es pequeño. Aproximadamente un 25% de los ACVA acaecidos durante el embarazo terminan en muerte y constituyen la primera causa de muerte materna en los Estados Unidos. Se desconoce la causa, pero el mayor riesgo se da en la etapa de postparto.

• Los cambios hormonales al final de los años reproductivos pueden aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular.

• La terapia de sustitución hormonal puede reducir algunos de los efectos de la menopausia y disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular. El mecanismo mediante el cual el estrógeno puede resultar beneficioso para las mujeres posmenopáusicas podría ser su papel en el control del colesterol. Diversos estudios han demostrado que el estrógeno aumenta los niveles de la lipoproteína de alta densidad (colesterol bueno), y reduce los niveles de la lipoproteína de baja densidad (colesterol malo).

Niños

Existen una serie de complicaciones médicas que pueden conducir a accidentes cerebrovasculares en los niños:

• Infección intracraneal.
• Lesión cerebral.
• Malformaciones vasculares: Enfermedad vascular oclusiva y Trastornos genéticos: anemia falciforme, esclerosis tuberosa y Síndrome de Marfan.

Causas

Existen dos tipos principales de accidente cerebrovascular: accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico. Cada uno de ellos responde a causas diferentes.

Accidente cerebral isquémico

El accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando un vaso sanguíneo que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre. Esto puede suceder de dos maneras:

• Aterotrombosis: Se forma un coágulo en una arteria que ya está muy estrecha, lo cual se denomina accidente cerebrovascular trombótico. Esto ocurre acumulación de placa (mezcla de sustancias grasas, como el colesterol y otros lípidos). La forma más común es la Arterioesclerosis, en la que se acumulan depósitos de placa a lo largo de las paredes interiores de las arterias medianas y grandes. Este acúmulo provoca un aumento del espesor, endurecimiento y pérdida de elasticidad, con reducción en el flujo sanguíneo.

• Embolia: Se puede desprender un coágulo en otro lugar de los vasos sanguíneos del cerebro, o en alguna parte en el cuerpo, y mueve hasta el cerebro. Esto se denomina embolia cerebral o accidente cerebrovascular embólico y se debe a arritmias, disfunción cardíaca, infarto de miocardio antiguo, etc.

Accidente cerebral hemorrágico

Las neuronas, en condiciones normales, no entran en contacto con la sangre, ya que la separa una estructura llamada Glia que forma una barrera que rodea a los vasos sanguíneos y capilares para controlar qué elementos de la sangre pueden pasar. Cuando se rompe una arteria en el cerebro, no sólo se altera el suministro de sangre, sino el equilibrio químico necesario que requieren las neuronas para funcionar correctamente. La hemorragia puede ocurrir de varias formas:

• Aneurisma sangrante: hay un lugar débil en la pared arterial que se dilata o se hincha bajo una presión arterial elevada, pudiendo romperse y derramar sangre en el espacio que rodea a las células cerebrales.

• Rotura de la pared arterial. Si hay una placa incrustada en la pared arterial, esta pierde su elasticidad, volviéndose quebradiza y con tendencia a romperse en el caso de hipertensión o traumatismo craneal.

• Malformación arteriovenosa: conglomerado de vasos sanguíneos y capilares defectuosos que tienen las paredes delgadas y con tendencia a romperse.

Síntomas

Los síntomas del accidente cerebrovascular dependen de qué parte del cerebro esté dañada. En algunos casos,aparecen generalmente de manera repentina y se dan más de un síntoma al mismo tiempo, en ocasiones es posible que una persona ni siquiera se dé cuenta de que ha tenido un accidente cerebrovascular.

Los síntomas deben separarse en agudos y crónicos o incapacitantes.

Agudos

Los síntomas más característicos en la fase aguda son:

• Alteraciones del estado mental (incluso coma, somnolencia y pérdida del conocimiento).
• Cambios en la audición.
• Cambios en el sentido del gusto.
• Cambios en la sensibilidad que afectan el tacto y la capacidad para sentir el dolor, la presión o temperaturas diferentes.
• Torpeza.
• Confusión o pérdida de memoria.
• Dificultad para deglutir.
• Dificultad para leer o escribir.
• Mareos o sensación anormal de movimiento (vértigo).
• Falta de control de esfínteres.
• Pérdida del equilibrio.
• Pérdida de la coordinación.
• Debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna (por lo regular sólo en un lado).
• Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo.
• Cambios emocionales, de personalidad y estado de ánimo.
• Problemas con la vista, incluso disminución de la visión, visión doble o ceguera total.
• Dificultad para hablar o entender a otros que estén hablando.
• Dificultad para caminar.

Crónicos o incapacitantes

Algunas de las incapacidades que pueden resultar de un accidente cerebrovascular son:

Parálisis: Es muy frecuente que se produzca parálisis en un lado del cuerpo, llamada hemiplejia. También se puede producir debilidad de un lado del cuerpo, llamada hemiparesia. La parálisis o debilidad puede afectar sólo a la cara, una extremidad o puede afectar a todo un lado del cuerpo. El lado que se afecta es el contrario al hemisferio cerebral que ha sufrido el daño isquémico. Los déficit motores pueden ser consecuencia del daño a la corteza motora en los lóbulos frontales del cerebro o en las partes inferiores del cerebro, como el cerebelo, que controla el equilibrio y la coordinación.

Déficit cognitivo: Se pueden producir problemas de raciocinio, conciencia, atención, juicio y memoria. Puede no tener conciencia de un lado de su cuerpo o un lado de su campo visual y no es consciente de su déficit. Puede estar desorientado en tiempo, espacio o persona, o puede no tener conciencia de déficit mentales resultantes del ACVA.

Déficit del lenguaje: Problemas para comprender (afasia sensitiva), para expresarse (afasia motora) o para articular la palabra (disartria). Suelen ser consecuencia de daño a los lóbulos temporales y parietales del cerebro.

Déficit emocional: Puede haber problemas para controlar sus emociones o expresar emociones inapropiadas en determinadas situaciones. Un problema muy frecuente es la depresión, que puede dificultar la recuperación y la rehabilitación e, incluso, conducir al suicidio.

Dolor: Se puede dar un tipo de dolor llamado central, debido al daño en un área del cerebro llamada tálamo. Es una mezcla de sensaciones, como calor y frío, ardor, hormigueo, falta de sensibilidad, punzadas agudas y dolor intenso. Existen pocos tratamientos para combatir este dolor.

Formas Clínicas

El AVCA según el tiempo de evolución, se puede clasificar de la siguiente forma:

Accidente Isquémico Transitorio (AIT): Trastorno episódico y focal de la circulación cerebral o retiniana de comienzo generalmente brusco que determina la aparición de alteraciones neurológicas subjetivas (síntomas) u objetivas (signos) de breve duración (minutos), con recuperación completa antes de las 24hs.

Déficit Neurológico Isquémico Reversible (DNIR): Recuperación completa de la función neurológica entre 24 hs. y 3 semanas.

Accidente Vascular Cerebral Progresivo: Las manifestaciones deficitarias iniciales evolucionan empeorando o agregando otros signos y síntomas.

Accidente Vascular Cerebral establecido: El déficit neurológico inicial no se modifica en 24 hs. en territorio carotídeo y 72 hs. en territorio vértebro-basilar.

Diagnóstico

Los médicos disponen de diferentes herramientas para diagnosticar la causa de un ACVA con exactitud y rapidez. Algunas de ellas son las siguientes:

• Examen neurológico
• Análisis de sangre
• Electrocardiograma
• Ecocardiograma
• Tomografía axial computarizada (TAC)
• Resonancia magnética
• Angiografía por resonancia magnética
• Resonancia Magnética Funcional
• Ultrasonido Doppler de carótidas
• Arteriografía

Tratamiento

La terapia que reciba el paciente dependerá de la etapa de la enfermedad.

Normalmente hay tres etapas en el tratamiento:

• Prevención del accidente cerebrovascular
• Tratamiento medicamentoso
• Tramaniento quirúrgico
• Rehabilitación

Tratamiento preventivo

Las medidas para prevenir un primer accidente o evitar accidentes recurrentes se basan en el tratamiento de los factores de riesgo:

• Hipertensión arterial.
• Arritmias.
• Diabetes.
• Tabquismo
• Prevenir la formación generalizada de coágulos, independientemente si hay factores de riesgo.

Tratamiento medicamentoso

Los fármacos más comúnmente utilizados son:

• Antiagragantes plaquetarios
• Anticoagulantes
• Agentes trombolíticos
• Neuroprotectores

Antiagragantes plaquetarios: Evitan la formación de coágulos de sangre reduciendo la actividad de las plaquetas, que son las células sanguíneas que contribuyen a la propiedad coagulante de la sangre. Los agentes antitrombóticos son utilizados normalmente con fines de prevención. Los agentes más utilizados son:

• Aspirina
• Clopidogrel
• Ticlopidina

Anticoagulantes: Los anticoagulantes reducen la propiedad de coagulación de la sangre. los más utilizados son:

• Warfarina
• Heparina Sódica

Agentes trombolíticos: Se utilizan para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo mientras éste se está produciendo. Disuelven el coágulo que está bloqueando el flujo de sangre al cerebro. Sólo deben utilizarse después de una evaluación cuidadosa del paciente.Algunos de los más empleados son:

• Estreptoquinasa
• Activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA) (más recomendado)

Neuroprotectores: Protegen al cerebro contra una lesión secundaria ocasionada por un ACVA. Hay diferentes tipos:

• Antagonistas del calcio (nimodipina)
• Antioxidantes
• Inhibidores de la apoptosis

Cirugía

Se puede utilizar como prevención, tratamiento de un accidente agudo o para reparar el daño vascular. Los dos tipos fundamentales son:

• Endarterectomía carótida: se eliminan depósitos grasos del interior de una arteria carótida, que son las principales proveedoras de sangre al cerebro.
• Derivación extracraneal /intracraneal: Se restaura el flujo sanguíneo a una zona del cerebro privada de sangre mediante la derivación de una arteria saludable en el cuero cabelludo a la zona del tejido cerebral afectada. No es una técnica muy utilizada por su dudosa utilidad.
• Clipping: Esta técnica consiste en aislar con pinzas la aneurisma separándola del vaso sanguíneo, con lo que se reduce la posibilidad de que explote y sangre.
• Técnica de bucle desmontable: Se inserta un pequeño bucle de platino a través de una arteria en el muslo y se pasa a través de las arterias hasta el lugar de la aneurisma. El bucle se suelta luego en la aneurisma donde evoca una respuesta inmunológica del cuerpo. El cuerpo produce un coágulo de sangre dentro de la aneurisma, fortaleciendo las paredes arteriales y reduciendo el riesgo de ruptura. Una vez que la aneurisma ha sido estabilizada, un neurocirujano puede cortar la aneurisma con menos riesgo de hemorragia y muerte para el paciente.

Rehabilitación

El objetivo de la rehabilitación es ayudar a la persona a superar la incapacidades que resultan del daño producido por el accidente cerebrovascular. La rehabilitación consiste principalmente en:

• Terapia física: Técnicas para volver a aprender a caminar, sentarse, cambiar de postura, etc. mediante ejercicios y manipulación física del paciente para restaurar el movimiento, el equilibrio y la coordinación.
• Terapia ocupacional: Técnicas para volver a aprender a comer, beber, vestirse, bañarse, leer, escribir, etc. Se tiene que conseguir que la persona vuelva a ser independiente o alcanzar el mayor grado de autonomía posible.
• Terapia del habla: Los problemas del habla se dan cuando se produce daño cerebral en los centros del lenguaje del cerebro. Como el cerebro tiene una gran capacidad de cambio, otras áreas pueden adaptarse para asumir las funciones perdidas. Se utiliza en los pacientes que no tienen déficit cognitivo o del pensamiento, pero tienen problemas para comprender las palabras habladas o escritas o problemas para formar frases. Se intenta mejorar las destrezas del lenguaje, encontrar otras formas posibles de comunicación y adquirir otras aptitudes para hacer frente a la frustración que supone no ser capaz de comunicarse plenamente.
• Terapia psicológica/psiquíatrica: Ayuda sobre problemas mentales y/o emocionales relacionados. Los problemas de depresión y ansiedad son habituales tras un episodio de ACVA. En ocasiones también es beneficioso que los familiares del paciente reciban ayuda psicológica para hacer frente al padecimiento.

Pronóstico

Un año después de sufrir un ictus, aproximadamente el 60% de los pacientes que sobreviven no requieren ayuda en las actividades de la vida diaria (comer, vestirse, asearse, pasear,...), un 20% sólo la requieren para actividades complejas (por ejemplo bañarse), y sólo un 5% son totalmente dependientes. Un tercio de los pacientes con ACV son capaces de volver a trabajar al año del episodio, aunque muchos continúan mejorando de su sintomatología hasta el final del segundo año.

Aproximadamente un 25% de las personas que se recuperan de un ACVA tienen otro accidente cerebrovascular dentro de 5 años, que es un importante elemento que contribuye a la incapacitación y a la muerte. El riesgo es mayor inmediatamente después de sufrir un episodio y disminuye con el paso del tiempo; un 3% de los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular tendrá otro accidente dentro de 30 días de sufrir el primero y una tercera parte ocurrirá dentro de los primeros 2 años de ocurrir el primero.

Factores de mal pronóstico

• Incontinencia vesical y/o intestinal
• Afectación importante de medio lado del cuerpo
• Déficit de percepción
• Alteraciones cognitivas graves
• ACVA previo
• Problemas médicos complejos asociados
• Afasia global

Complicaciones

La principal complicación que tienen los ACVA son las secuelas funcionales que dejan en el paciente; éstas, van a afectar tanto al paciente como a los familiares con los que vive (en muchas ocasiones supone un enorme trauma familiar, ya que el paciente puede necesitar cuidados constantes).

La recuperación funcional de las secuelas producidas por un ACV va a depender de la severidad de éste, de la edad y situación física previa del paciente, y de la posibilidad o no de realizar rehabilitación; el paciente, con la rehabilitación, puede "aprender de nuevo" a realizar las funciones que ha perdido a causa de la lesión cerebral.

En los casos de déficit neurológico severo, aumenta la frecuencia de infecciones respiratorias y urinarias, úlceras por el encamamiento, estreñimiento,...

Fuente

• Discapnet.es
• Hon
• [1]
• [2]
• [3]