Adrenoleucodistrofia

Adrenoleucodistrofia (ADL)
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Clasificación:Hereditaria

Adrenoleucodistrofia (ADL) o Enfermedad de Schilder. Es una enfermedad genética incluida en el grupo de las leucodistrofias. Produce una desmielinización intensa y la muerte prematura en niños, y la adrenomieloneuropatía se asocia a una neuropatía mixta, motora y sensorial, con paraplejía espástica en los adultos. Ambos procesos cursan con niveles circulantes elevados de ácidos grasos de cadenas muy largas que provocan insuficiencia suprarrenal.

Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de una degeneración progresiva de la corteza suprarrenal y motora, lo que da lugar a una insuficiencia suprarrenal o Enfermedad de Addison, asociada a la desmielinización de la sustancia blanca del sistema nervioso central (sistema formado por el encéfalo y la médula espinal), con pérdida de la cubierta de mielina (vaina de sustancia blanca que recubre los nervios) de un tipo de fibras nerviosas del cerebro.

Descripción

La adenoleucoleucodistrofia es una enfermedad que afecta la mielina del cerebro degenerándola con una rapidez que no se puede controlar, dejando a las personas que la padecen postrados, sin visión, audición, habla, con pérdida de conciencia y en estado vegetativo algo devastador en todo sentido.

Trastorno metabólico de las cadenas largas de los ácidos grasos que se caracteriza por la atrofia de las glándulas suprarrenales y la pérdida de mielina cerebral. La enfermedad se trasmite de padres a hijos como un rasgo genético ligado al cromosoma X. Por lo tanto, afecta sobre todo a los hombres, aunque algunas mujeres portadoras pueden tener formas más leves de la enfermedad. La mayoría de las leucodistrofias son genéticas. Suelen aparecer durante la infancia o la niñez. Pueden ser difíciles de detectar anticipadamente porque en el inicio los niños parecen sanos. Sin embargo, los síntomas empeoran gradualmente con el tiempo.

Leucodistrofia

La leucodistrofia se reserva a las enfermedades desmielinizantes que presentan afectación primaria y predominante de la mielina del SNC, aunque en alguna de ellas se afecta ademas el SNP, producida por déficit enzimático y de origen genético hereditario. Es un término contrapuesto al de poliodistrofias donde la afectación predomina en la sustancia gris del SNC y excluyente de: las desmielinizaciones secundarias a procesos de otra naturaleza: autoinmune, infecciosos, tóxicos o vasculares, u origen: distrofia muscular congénita.

Las desmielinizaciones que tienen lugar de forma no predominante en otros procesos: encefalopatias mitocondriales, como las enfermedades de Leigh y Leber. Las desmielinizaciones que se presentan en el Sistema Nervioso Periférico: neuropatias sensitivo-motoras hereditarias, poliradiculoneuritis desmielinizantes autoinmunes, etc.

Causas

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Adrenoleucodistrofia

El defecto fundamental responsable de los síntomas de este trastorno es una función alterada de los peroxisomas. El mal funcionamiento de los peroxisomas da lugar a una oxidación defectuosa de unas sustancias conocidas como ácidos grasos saturados de cadena muy larga. La consecuencia de esta alteración es una elevación de la concentración de estos ácidos en la sangre y un acúmulo de una serie de sustancias grasas (ésteres del colesterol y de gangliósidos) en las membranas de las células del cerebro, médula espinal, corteza suprarrenal, y otros órganos.

El exceso de estas sustancias altera las membranas celulares de los órganos afectados y da lugar a un mal funcionamiento tanto del sistema nervioso como de las glándulas suprarrenales. La afectación del cerebro y la médula espinal produce alteraciones en la fuerza y movimientos musculares. Las glándulas suprarrenales, por su parte, no son capaces de responder a sus estímulos fisiológicos de forma adecuada y fabrican y segregan una menor cantidad de hormonas.

Manifestación

La enfermedad suele manifestarse en la mayoría de los pacientes durante los primeros años de la vida y se caracteriza por síntomas que afectan al sistema nervioso central y por insuficiencia suprarrenal primaria.

Existe una forma neonatal que se caracteriza por convulsiones en el recién nacido y retraso en el desarrollo neurológico. Caso todos los niños afectados fallecen antes de los 5 años de edad.

La forma infantil se suele presentar entre los 4 y los 10 años. Los síntomas iniciales en los niños pueden ser trastornos de la conducta, mal rendimiento escolar con problemas para la comunicación verbal, alteraciones en la escritura, movimientos anormales, hiperactividad y estrabismo (bizquera). Posteriormente pueden aparecer rigideces musculares, deformidades por contractura, problemas para la deglución y coma. La afectación nerviosa puede dar lugar también a demencia, ceguera y parálisis de los miembros.

La insuficiencia suprarrenal produce síntomas derivados de la deficiencia de hormonas suprarrenales (corticoides), es decir, cansancio intenso, debilidad, falta de apetito, hambre de sal, tensión baja o mareos y síntomas digestivos como náuseas, vómitos, estreñimiento, dolor abdominal. Es frecuente también la pérdida de peso y la hiperpigmentación cutánea, es decir, el oscurecimiento de la piel y mucosas. Los síntomas nerviosos suelen aparecer antes que la insuficiencia suprarrenal. Sin embargo, a veces puede ocurrir lo contrario. La enfermedad progresa rápidamente y en pocos años el niño puede entrar en un estado vegetativo y morir.

Una variedad de la enfermedad, llamada adrenomieloneuropatía, suele comenzar en la adolescencia o en los primeros años de vida adulta. Se caracteriza por desmielinización, es decir, una pérdida de la cubierta de mielina, de la médula espinal y de los nervios periféricos. Esto produce debilidad muscular y rigidez de los miembros. La progresión es algo más lenta que la de la adrenoleucodistrofia. El 90% de estos pacientes presentan también insuficiencia suprarrenal y algunos de ellos tienen también alteración en la función testicular.

Tratamiento

Las opciones terapéuticas de esta grave enfermedad son limitadas. Existen diversos tratamientos dietéticos consistentes en suplementos de aceites enriquecidos con diversos ácidos grasos. El más empleado es el aceite de Lorenzo. Este aceite parece actuar reduciendo la producción de ácidos grasos saturados de cadena muy larga, lo que se traduce en una reducción de los niveles de estos ácidos grasos en la sangre. Puede retrasar las manifestaciones neurológicas de la enfermedad. Sin embargo, estas medidas no mejoran los síntomas una vez que se han presentado y no alteran el curso natural de la enfermedad.

Algunos trastornos neurológicos como las convulsiones pueden tratarse con medicamentos anticonvulsivantes. El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal se realiza mediante medicación sustitutiva con hormonas suprarrenales a dosis fisiológicas. Actualmente la hidrocortisona es la más empleada y se suele administrar repartida en dos dosis diarias. Los pacientes que presentan tensiones arteriales bajas o alteraciones en los electrolitos séricos a pesar de tomar correctamente esta medicación pueden necesitar añadir a su tratamiento otra sustancia hormonal con actividad mineralocorticoide. La más empleada es la 9 -alfa-fluorohidrocortisona, que se suele administrar en una sola toma.

Recientemente se ha recomendado el trasplante de médula ósea y de sangre del cordón umbilical, que son ricas en células madre carentes del defecto genético que portan los pacientes con adrenoleucodistrofia, ya que son obtenidas de un donante sano. La intención que se persigue con estos tratamientos es enlentecer o detener la progresión de la enfermedad, pero son intervenciones que conllevan un gran riesgo por la morbilidad y mortalidad asociadas.

Terapia con Aceite de Lorenzo

El fundamento del uso del aceite de lorenzo, terapia utilizada en el caso clínico presentado, está basada en un trabajo de Rizzo que muestra cómo la adición de ácidos grasos monoinsaturados, caso del ácido olei-co, reduce los niveles de VLCFAs en cultivos de fibroblastos epiteliales de pacientes afectados por ALD, probablemente descendiendo el grado de síntesis de estos VLCFAs saturados, por competición con el sistema enzimático microsomal de elongación.

El ácido erúcico evidenció tener un potente efecto depresor sobre la síntesis endógena de VLCFAs. La instauración de una dieta que restringe el aporte de VLCFAs exógenos, junto con aceite de lorenzo, ha sido la base de varios estudios diseñados para determinar la eficacia terapéutica de este tratamiento. Entre ellos destaca el de Rizzo, el cual mostró una disminución efectiva de los niveles plasmáticos de ácido hexacosanoico en ocho pacientes con ALD tras una terapia con aceite de lorenzo.

En seis pacientes con una sintomatología moderada o avanzada, el deterioro neurológico siguió progresando, mientras que en dos pacientes levemente afectados no mostraron progreso de la enfermedad tras diez y diecinueve meses, respectivamente, después de iniciada la terapia. Todos estos pacientes fueron tratados con una dieta baja en grasas. En otro estudio desarrollado por Uziel, con 20 pacientes afectados por ALD, se observó normalización en los niveles de ácido hexacosanoico, pero no una mejora clínica tras seguir la dieta con aceite de Lorenzo. Los pacientes presintomáticos permanecieron sin síntomas tras un año de iniciar el tratamiento, mientras que los pacientes con síntomas moderados y severos empeoraron o no mostraron mejoría. Todos estos pacientes fueron sometidos a una dieta con restricción de ácido hexacosanoico y un suplemento de aceite de lorenzo. Estos estudios demuestran que la terapia conjunta del aceite de lorenzo y una restricción dietética no tiene un efecto sustancial en el curso de la forma cerebral infantil de la ALD una vez se han desarrollado los síntomas neurológicos.

Es posible que debido a lo fulminante de este fenotipo de la ALD no exista tiempo suficiente para que tenga efecto una terapia modificadora de lípidos. En un estudio de Aubourg, de dos años de duración, que incluyó 14 hombres con AMN, cinco mujeres heterozigóticas sintomáticas y cinco jóvenes con AMN preclínico, no se encontró beneficio clínico relevante en la terapia con aceite de lorenzo asociada a una dieta. El progreso clínico de la enfermedad se monitorizó entre dieciocho y cuarenta y ocho meses. Aunque los niveles de ácido hexacosanoico bajaron a valores normales hacia las diez semanas de iniciar el tratamiento, no hubo mejora clínica en ningún paciente.

Tipos

Existen diferentes tipos de adrenoleucodistrofia, en función de la edad de comienzo:

  • Adrenoleucodistrofia neonatal: forma heredada como un rasgo genético autosómico recesivo, que comienza típicamente durante los primeros meses de la vida o período neonatal. Los lactantes comienzan con deterioro neurológico y presentan o desarrollan signos de disfunción de la corteza suprarrenal. Casi todos los pacientes sufren retraso mental y fallecen antes de los 5 años de edad.
  • Adrenoleucodistrofia infantil: se hereda como un rasgo genético ligado al cromosoma X, también conocida como Enfermedad de Schilder, comienza en la infancia o en la adolescencia y en ésta el cuadro degenerativo neurológico evoluciona hasta una demencia grave, con deterioro de la visión, la audición, el habla y la marcha, falleciendo precozmente.

Cómo evitarla

La adrenoleucodistrofia es una enfermedad muy grave de origen genético. En muchas ocasiones no se diagnostica a su debido tiempo porque no se piensa en ella. Sin embargo, el defecto genético existe incluso en la vida prenatal.

La mejor opción para un tratamiento exitoso es el reconocimiento y el diagnóstico lo más precoz posible. Se recomienda consejo genético en personas que han tenido antecedentes familiares de adrenoleucodistrofia. Es posible también el diagnóstico del estado de portadora en la mujer y el diagnóstico intrauterino mediante amniocéntesis.

Curiosidad

El pasado viernes 30 de Mayo, fallecía en su casa de Virginia a los treinta años de edad, Lorenzo Odone, el protagonista real de la película "El aceite de la vida".

Desde que a los seis años le fuera diagnosticado un desorden genético conocido como Adenoleucodistrofia (ADL), sus padres dieron un ejemplo al mundo, estableciendo una especie de investigación por su cuenta que culminó con el descubrimiento de una dieta especial que prolongó la vida de Lorenzo mas de dos décadas. El elemento esencial de la dieta fué conocido vulgarmente como "El aceite de Lorenzo", elemento empleado desde entonces en los pacientes aquejados por la enfermedad.

Fuentes