Choque circulatorio

Choque circulatorio Concepto: riego sanguíneo inadecuado en todo el cuerpo, hasta el punto que los tejidos se lesionan por falta de riego adecuado.

Choque circulatorio. Significa riego sanguíneo inadecuado en todo el cuerpo, hasta el punto que los tejidos se lesionan por falta de riego adecuado. Incluso el propio sistema cardiovascular − la musculatura del corazón, las paredes de los vasos sanguíneos, el centro vasomotor y otras partes de circulación − empiezan a debilitarse de manera que el choque muchas veces va empeorando en forma progresiva. La causa del riego tisular inadecuado en el choque circulatorio es un gasto cardiaco inadecuado, cual significa simplemente, que el corazón no bombea sangre suficiente para lograr un riego sanguíneo adecuado de los tejidos. Este trastorno puede deberse a elevada intensidad del metabolismo en los tejidos o por tipos de flujo anormales en la vasculatura periférica que impiden la difusión adecuada de nutrientes y otras sustancias entre el Sistema Circulatorio y las células de los tejidos.

Causas fisiológicas de choque

Como el choque resulta de un gasto cardiaco inadecuado, todo factor que pueda disminuir el gasto cardiaco es susceptible de causar choque. Los diferentes factores se agrupan en dos grupos:

1. Los que disminuyen la capacidad del corazón para impulsar sangre.
2. Los que tienden a disminuir el retorno venoso.

Así, un infarto miocárdico grave, o cualquier otra lesión que perturbe el corazón hasta el punto de impedirle bombear volúmenes adecuados de sangre, puede ser causa de un tipo de choque denominado choque cardiaco. Por otra parte todos los factores que disminuyen el retorno venoso, incluyendo: reducción del volumen sanguíneo, disminución del tono vasomotor, gran aumento de la resistencia al curso de la sangre, también pueden ser causa de choque.

Clasificación del choque circulatorio

Existen varios tipos de choque, que pueden ser causados por los diferentes factores expuestos anteriormente.

• Choque causado por hipovolemia: Choque hemorrágico: hipovolemia significa disminución del volumen sanguíneo; la hemorragia probablemente sea la causa más frecuente de choque hipovolémico. La hemorragia disminuye la presión general media de llenado y, en consecuencia, se reduce el retorno venoso. Por tanto, el gasto cardiaco cae por debajo del normal y produce el choque. Evidentemente, la hemorragia puede producir todos los grados del choque desde la disminución mínima del gasto cardiaco hasta la supresión casi completa del mismo. El sistema circulatorio puede recuperarse mientras que el grado de hemorragia no sea mayor de cierta cifra crítica, siendo este un choque hemorrágico no progresivo. Sin embargo una vez cruzada esta cifra crítica, bastan unos pocos milímetros para establecer la diferencia entre vida y muerte, así la hemorragia mas allá de cierto nivel crítico hace que el choque se vuelva progresivo, el propio choque origina un choque mas intenso, de manera que el proceso pasa a ser un círculo vicioso que acá en el deterioro completo de la circulación y la muerte.

• Choque no progresivo

Si el choque no es suficientemente intenso para causar la propia progresión, la persona acaba recuperándose. Por tanto el choque de este grado menor puede llamarse choque no progresivo, lo cual significa que los reflejos simpáticos y otros factores han compensado suficientemente la situación para poder evitar el deterioro de la circulación. Los diferentes factores que hacen que una persona se recupere de grados moderados de choque son mecanismo de retroalimentación negativa de la circulación que intenta normalizar el gasto cardiaco y la presión arterial. Incluyen los que se enumeran a continuación:

1. Reflejos barorreceptores, estimulación simpatía de la circulación.
2. Respuesta isquémica del sistema nervioso central, estimulación simpática que es activada cuando la presión arterial cae por debajo de 50mm de hg.
3. La relajación invertida de alarma del sistema circulatorio, los vasos sanguíneos se contraen alrededor de un volumen de sangre reducido, de manera que la sangre disponible llene de forma más adecuada la circulación.
4. Formación de angiotensina, constriñe las arterias, las venas y aumenta la conservación del agua y sal en los riñones, lo que ayuda a evitar la progresión del choque.
5. Formación de vasopresina, contrae las venas y arterias periféricas y causa una mayor retención de agua en los riñones.
6. Mecanismos compensadores que devuelven el volumen de sangre a la normalidad, absorción de grandes cantidades de líquido desde el tubo digestivo, aumento de la sed y aumento del apetito.

• Choque progresivo

Una vez que el choque ha resultado suficientemente intenso, las propias estructuras del sistema circulatorio empiezan a deteriorase y desarrollan diversos tipos de retroalimentación positiva que pueden causar un círculo vicioso de disminución progresiva del gasto cardiaco. Alguno de estos se enumeran a continuación

1. Depresión cardíaca, cuando la presión arterial cae lo suficiente, el flujo sanguíneo coronario cae por debajo del necesario para asegurar la nutrición del miocardio.
2. Insuficiencia vasomotora, se llega a un punto en el cual la disminución dl flujo de sangre al propio centro vasomotor lo deprime hasta el punto que disminuye progresivamente, su actividad y queda inactivo.
3. trombosis de los pequeños vasos − sangre encenagada − el flujo de sangre a través d los tejidos se hace muy lento, pero el metabolismo continúa, de manera que siguen vaciándose en la sangre grandes cantidades de ácido, esto hace que se aglutine la sangre y produzcan coágulos, por lo que hace mas difícil la circulación de la sangre a través de los vasos microscópicos.
4. Permeabilidad capilar aumentada, esto disminuye el volumen sanguíneo y en consecuencia, reduce mas todavía el gasto cardiaco con lo cual empeora el choque.

Después que el choque ha progresado hasta determinada intensidad, la transfusión, o cualquier otro tipo de terapéutica, ya no salvan la vida del paciente. Dícese entonces que este se allá en la etapa irreversible del choque.

• Choque hipovolémico por pérdida de plasma: la pérdida de plasma del sistema circulatorio puede ser suficientemente intensa para reducir netamente el volumen total de sangre, causando así un choque hipovolémico típico, similar en casi todos sus aspectos al que produce la hemorragia. Se produce pérdida intensa de plasma en las siguientes condiciones:

1. La obstrucción intestinal, la distensión del intestino en estas condiciones origina pérdida aumentada de líquido. El líquido perdido contiene una porción muy elevada de proteínas, con lo cual disminuye la proteína plásmica total al mismo tiempo que el volumen plasmático.
2. En pacientes que han sufrido quemaduras graves que dejan desnuda la piel, se pierde tanto plasma por las zonas expuestas que el volumen plasmático disminuye considerablemente. La viscosidad de la sangra aumenta considerablemente al perderse plasma, lo que hace mas lenta todavía la circulación.
3. La pérdida de líquido por deshidratación, puede disminuir el volumen de sangre y causar choque hipovolémico muy similar al que resulta de una hemorragia.

• Choque hipovolémico por traumatismo

Una de las causas mas frecuentes de choque circulatorio es un traumatismo. Muchas veces el choque resulta de la hemorragia, pero también puede producirse sin perdida de sangre, pues la contusión del cuerpo muchas veces puede lesionar los capilares al grado de permitir una perdida excesiva de plasma hacia los tejidos. La consecuencia de ello es una disminución considerable del volumen plasmático, con choque hipovolémico resultante. Así pues con hemorragia o sin ella, cuando una persona sufre traumatismo grave puede producirse en ella intensa disminución del volumen de sangre. El dolor asociado con traumatismos graves puede ser factor adicional agravante del choque traumático, pues el dolor a veces inhibe intensamente el centro vasomotor, con lo cual aumenta la capacidad vascular y disminuye el retorno venoso. El choque traumático puede resultar principalmente de hipovolemia, aunque puede incluir también un grado moderado de choque neurógeno concomitante causado por el dolor.

• Choque neurógeno: aumento de la capacidad vascular

En ocasiones el choque se origina sin disminución ninguna del volumen sanguíneo. Por lo contrario, la capacidad vascular aumenta tanto que incluso un volumen normal de sangre puede llenar adecuadamente el sistema circulatorio. Una de las principales causas de ello es la pérdida del tono vasomotor. Un aumento de la capacidad vascular o disminución del volumen sanguíneo disminuye la presión circulatoria media de llenado, lo cual, a su vez, disminuye la tendencia de la sangre venosa a volver al corazón, este efecto se califica de ‘’remanso venoso’’ de la sangre. Entre algunos de los factores que pueden causar pérdida brusca del tono vasomotor se hallan las siguientes:

1. Anestesia general profunda, muchas veces deprime el centro vasomotor hasta el punto de causar colapso vasomotor con choque neurógeno resultante.
2. Anestesia raquídea, cuando se extiende a toda la médula, bloquea las salidas simpáticas del sistema nervioso y constituye causa frecuente de choque neurégeno.
3. Las lesiones encefálicas muchas veces también son causa de colapso vasomotor. Muchos pacientes que han sufrido contusión o conmoción de la regiones basales del cerebro presentan choque neurógeno profundo.
4. La depresión del centro vasomotor, suele ocurrir durante la fiebre, después de falta excesiva de sueño o en trastornos metabólicos.

• Shock anafiláctico

Es un estado alérgico en el cual el gasto cardiaco y la presión arterial muchas veces caen en forma drástica. Fundamentalmente resulta de una reacción de tipo antígeno-anticuerpo que ocurre en toda la economía inmediatamente después que ha penetrado en el sistema circulatorio un antígeno al cual la persona correspondiente es sensible. Tal reacción perjudicial afecta el sistema circulatorio en diversas formas. En primer lugar si el antígeno-anticuerpo ocurre en contacto directo con las paredes vasculares o el músculo cardiaco, la lesión de estos tejidos probablemente sea directa. En segundo lugar, las células lesionadas en cualquier parte de la economía por la reacción de antígenos anticuerpo liberan varias substancias muy tóxicas que van a parar a la sangre. Entre ellas se halla la histamina, o una substancia de tipo histamínico, con intensa acción vasodilatadora. La histamina a su vez aumenta la capacidad vascular para dilatar las venas, dilatación de las arteriolas, con lo cual disminuye considerablemente la presión arterial, gran aumento de la permeabilidad capilar, con rápido escape de líquido hacia los espacios titulares. El resultado de global de todos estos efectos es intensa reducción del retorno venoso y muchas veces, choque de tal gravedad que la persona muere en pocos minutos.

• Choque séptico

Significa infección desmedida en diversas partes del cuerpo, que muchas veces es trasportada por la sangre de un tejido a otro y causa lesiones extensas. Hay varios tipos de choque séptico, por los diferentes tipos de infección bacteriana que pueden producirlo y también porque la infección de una parte del cuerpo producirá efectos diferentes de la otra infección. El choque séptico es sumamente importante para el clínico porque es el más frecuente fuera del cardiógeno, que produce la muerte en los hospitales. Algunas de las causas típicas del choque séptico son las siguientes:

1. Peritonitis causada por difusión de infección desde útero y trompas de Falopio, frecuentemente resultante de aborto instrumental.
2. Peritonitis resultante de rotura de intestino, por enfermedad del mismo o por herida.
3. Infección generalizada de una simple infección cutánea, como la de tipo estreptocócico o estafilocócico.
4. Infección gangrenosa generalizada causada por bacilos de la gangrena gaseosa, que se difunde primero a través de los propios tejidos y finalmente, siguiendo la sangre, hacia órganos internos, en especial el hígado.
5. Infección que disemina a la sangre desde el riñón o las vías urinarias, suele deberse a E. coli.

Debido a los tipos múltiples de choque séptico, resulta difícil dar un cuadro exacto del proceso. Algunas de las características que frecuentemente se observan en el choque séptico son:

• Fiebre alta
• Gasto cardiaco elevado
• Encenagamiento de la sangre
• Formación de microcuágulos en muchas áreas del organismo

También se producen choques graves en el curso de enfermedades causadas por infecciones bacterianas gramnegativas, como disentería, tularemia, brucelosis y fiebre tifoidea.

Efecto del choque sobre el cuerpo

• Disminución del metabolismo en el choque hipovolémico.
• Debilidad muscular.
• Disminución de la temperatura corporal. Excepto en el choque séptico que la temperatura tiende a aumentar.
• Trastorno temporal de las funciones mentales.
• Disminución de la función renal.

Fisiología del tratamiento del choque

Terapéutica substitutiva

• Transfusión de sangre y plasma. Si una persona se halla en choque de hemorragia, la mejor terapéutica es la transfusión de sangre completa. Si el choque depende de la pérdida de plasma, lo mejor será administrar este; cuando la causa es deshidratación la administración de la solución adecuada de electrolitos puede resolver la situación.
• Solución de Dextran como sustitutivo plasmático. La condición principal que ha de reunir un buen sustitutivo plasmático es que persista en el sistema circulatorio, que no escape de los poros capilares hacia espacios titulares. Además la solución no debe ser tóxica y debe contener los electrolitos apropiados para evitar un desequilibrio de los mismos líquidos extracelulares.
• Tratamiento por inclinación de la cabeza. Colocar al paciente con la cabeza unos 30cm mas baja que los pies. Ayudara considerablemente al retorno venoso y aumentará el gasto cardiaco.
• Oxigenoterapia. Proporcionar oxigeno al paciente.
• Medicamentos calmantes del dolor en el choque traumático. El tratamiento con calmantes como la morfina disminuyen la gravedad en la mayor parte de casos de choque traumático.

Fuentes

• Tratado de Fisiología Médica I. Dr. Arthur C. Guyton. Primera edición cubana, 1984. Edición Revolucionaria