Cirugía de aneurismas arteriales
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Cirugía de aneurismas arteriales. Entre las enfermedades vasculares del cerebro, que son tributarias de tratamiento quirúrgico, los más importantes son: los aneurismas arteriales, las malformaciones arteriovenosas, las fístulas carotidocavernosas, la estenosis y la trombosis de las arterias carótidas y vertebrales en el cuello y de algunos otros vasos intracraneales, los hematomas intracerebrales.
Sumario
Aneurismas arteriales
La finalidad del tratamiento quirúrgico de los aneurismas arteriales es primitiva; evitar una nueva ruptura del saco aneurismático. En algunos casos existe algún otro problema quirúrgico: evacuar un hematoma intracerebral o subdural, cuando pone en peligro la vida del paciente.
El método quirúrgico de elección, para el tratamiento de los aneurismas cerebrales, es el ataque directo y su exclusión de la circulación. Infrecuentemente y en algunas localizaciones de los aneurismas, se practicará la ligadura de las carótidas, con el fin de disminuir la circulación dentro del saco aneurismático y, por consiguiente, la posibilidad de nueva ruptura.
Indicaciones y contraindicaciones de los aneurismas
Las indicaciones quirúrgicas en los aneurismas se discuten después de una investigación angiográfica de ambas carótidas y del sistema vertebrobasilar. Dependen, además, del estado clínico del paciente, su edad, la característica anatómica del saco aneurismático y su localización. Precisar exactamente las indicaciones y las contraindicaciones del tratamiento quirúrgico es un problema muy difícil y, en este sentido, las opiniones de los distintos autores no coinciden.
La mayoría de estos están de acuerdo en que los pacientes más apropiados para el tratamiento quirúrgico, con menor riesgo de secuelas permanentes o complicaciones fatales, son los que presentan: buen estado general sin grandes secuelas del sangramiento, sin alteraciones de la conciencia, y patología respiratoria de consideración. Los enfermos con lesión III o de VI nn craneales, hemiparesis ligera, edema incipiente de las papilas ópticas o defectos de los campos visuales están incluidos en este grupo.
La edad tiene una gran importancia para las indicaciones del tratamiento quirúrgico de los aneurismas cerebrales, y muchos autores proponen como límite la edad de 50 años. Este límite no debe considerarse como contraindicación absoluta cuando el aspecto del paciente representa una edad menor. Habitualmente el tratamiento quirúrgico, en pacientes de más de 60-65 años, no da resultados satisfactorios y debe considerarse como inútil. La localización y la característica anatómica del saco aneurismático, tiene un valor decisivo para la elección del método operatorio.
Cuando se evidencian más sacos aneurismáticos, primero debe operarse el que ha sangrado, pero los otros necesitan también el tratamiento quirúrgico lo más tempranamente posible. Cuando existen dos sacos aneurismáticos con localización supratentorial de un solo lado de éstos se pueden presillar en una sola operación. Un problema muy delicado es la presencia de un saco aneurismático supratentorial y otro en el sistema vertebrobasilar. Si el aneurisma supratentorial es accesible se opera, y para el aneurisma del sistema vertebrobasilar, si es grande, se emplea el tratamiento conservador.
El embarazo no es, habitualmente, una indicación para el tratamiento quirúrgico de los aneurismas intracraneales asintomáticos.
Las estadísticas demuestran que la mayoría de las hemorragias recidivantes ocurren en las primeras 2-3 semanas, por lo cual es preferible efectuar el tratamiento quirúrgico lo más tempranamente posible después del sangramiento, si el paciente responde a las condiciones ya descritas. Generalmente la recuperación ocurre al final de la primera o segunda semanas después del sangramiento, cuando es más cómodo efectuar el tratamiento quirúrgico.
Entre los dos métodos quirúrgicos que existen en el tratamiento de los aneurismas cerebrales: el ataque directo o la ligadura de las carótidas en el cuello, debe preferirse el primero porque evita definitivamente el peligro de nuevo sangramiento, si la operación es exitosa. Cuando se diagnostica un aneurisma en el período de sangramiento y el enfermo va empeorando, la operación está indicada en los casos con un hematoma.
El tratamiento quirúrgico está contraindicado en los pacientes que antes de la ruptura del saco aneurismático han sufrido enfermedades cardiovasculares graves, cirrosis hepática, hipertensión arterial severa, etc., y la ruptura de saco aneurismático no es más que una complicación terminal. El tratamiento quirúrgico es prácticamente inútil cuando se trata de enfermos de más de 50-55 años de edad en los cuales el aneurisma, comprobado angiográficamente, provoca trastornos ligeros y permite una vida casi normal.
Operaciones intracraneales en los aneurismas
Para que sea exitoso el tratamiento quirúrgico de los aneurismas, hay que planificar bien todas las etapas de la operación. Asegurar una hipotensión intracraneana y hemostasis completa. En caso de ruptura del saco aneurismático, son condiciones indispensables para una operación en los aneurismas cerebrales.
La hipotensión craneana permite penetrar cómodamente, y con menos traumatismo, en la cara basal del cerebro donde se encuentran habitualmente los sacos aneurismáticos. La hipotensión intracraneana o, con otras palabras, la disminución del volumen del cerebro, se puede asegurar de distintas maneras. Según las dificultades de su realización y los riesgos de complicaciones, los métodos para obtener una hipotensión intracraneana se pueden obtener por el orden siguiente:
- Drenaje de líquido cefalorraquídeo mediante una punción lumbar.
- La administración intravenosa de las soluciones hipertónicas de deshidratantes osmóticos.
- La hipotermia moderada (hasta 28-30 grados Celsius).
- La hiperventilación.
- La punción del sistema ventricular y derrame biliar.
- El drenaje de las cisternas basales.
- La resección del tejido cerebral.
Hemostasis durante la operación
Una condición indispensable durante el ataque quirúrgico a un saco aneurismático es asegurar buena y rápida hemostasis si ocurre una ruptura del saco aneurismático. Esto se obtiene mediante una hipotensión arterial medicamentosa controlada, o compresión temporal de la arteria Carótida en el cuello y en algunos vasos intracraneales. En este sentido, la hipotermia artificial es muy importante porque aumenta la tolerancia del cerebro a la disminución de la irrigación sanguínea.
La disminución de la tensión arterial se obtiene durante la disección y el presillamiento del saco aneurismático si se administra C. La tensión sistólica no debe ser menor de 60 mm y por no más de 15-20 min por el peligro de una isquemia cerebral y cardiaca.
Antes de la craneotomía, se diseca la arteria carótida común o interna a un solo lado o a ambos lados y se coge con una banda, un hilo grueso o un instrumento especial, que permite interrumpir –por un tiempo deseado– la corriente sanguínea, si ocurre una ruptura del saco aneurismático.
Procedimientos quirúrgicos
La técnica quirúrgica adecuada para el ataque del saco aneurismático depende de sus características, localización, volumen, relaciones con los vasos portadores y vecinos y de las preferencias del cirujano por uno u otro método. Las maniobras básicas que se emplean sobre los aneurismas, son las siguientes:
- Presillamiento o ligadura del cuello del aneurisma.
- Reforzamiento de los aneurismas.
- Atrapamiento del saco aneurismático.
- Trombosis artificial de los aneurismas.
Técnica quirúrgica en los aneurismas con diferentes localizaciones
De la arteria carótida interna y de la comunicante posterior
En los aneurismas del trayecto intracraneal de la carótida interna y de la comunicante posterior, se practica una craneotomía frontotemporal lo más abajo posible, hasta la base craneal, similar a la que se realiza para la exploración de la región hipofisaria. Después se separa la cara basal del lóbulo frontal. Primero se alcanza el nervio óptico, que es un producto de referencia muy importante para localizar, inmediatamente y por debajo lateralmente, la arteria carótida interna. Después, se rompe la aracnoides en esta región y el líquido cefalorraquídeo se aspira mientras salga, lo que amplía aún más el campo operatorio. Se moviliza el polo del lóbulo temporal y se separa del ala menor, se coagulan y se cortan las venas corticales que desembocan en el seno cavernoso. Esta coagulación y el corte se practican lo más cerca posible de la superficie cerebral para evitar sangramiento innecesario.
La coagulación de las venas corticales cerca de la duramadre puede abrir el seno cavernoso y crear dificultades para la hemostasis. Cuando el saco aneurismático está situado por delante de la carótida interna, tiene adherencias con el lóbulo temporal y la separación del último se hace cuidadosamente para evitar la rotura del aneurisma.
De la arteria cerebral media
La mayoría de los aneurismas de la cerebral media están situados en el lugar donde la arteria se divide en sus ramas principales, distalmente de las arterias perforantes.
El acceso de los aneurismas de la arteria cerebral media se realiza por medio de una craneotomía frontotemporal lo más cerca posible de la base cranea. Penetrando hacia la base del cerebro se alcanza el nervio óptico y la arteria carótida interna. Mediante una espátula se levanta el lóbulo frontal, y con otra se separa el polo del lóbulo temporal y se coagulan las venas que desembocan en el seno cavernoso. La disección de la cerebral media comienza desde la carótida interna y se libera solamente su superficie anterior e interior para conservar las arterias perforantes. Al alcanzar la base del aneurisma, la disección se detiene en esta región y se continúa con las ramas principales de la cerebral media para evitar la ruptura temprana del saco aneurismático antes de investigar las relaciones del aneurisma con la cerebral media y sus ramas. Al final, se diseca el saco aneurismático.
De la arteria cerebral anterior
Los aneurismas de la porción inicial de la cerebral anterior –entre su inicio y la comunicante anterior– se atacan por medio de una craneotomía frontal y separación del lóbulo frontal, como en los accesos a la región hipofisaria. Los aracnoides se rompen cerca del nervio óptico, se descubre la carótida interna y siguiendo esta última se alcanza su bifurcación y comienza entonces la disección de la cerebral anterior.
De la arteria comunicante anterior
Los aneurismas de la arteria comunicante anterior presentan varias dificultades y sorpresas desagradables en el tratamiento quirúrgico, debido a su situación entre dos vasos importantes y la imposibilidad de localizar, a veces, su cuello en la angiografía.
Para el acceso a los aneurismas de la comunicante anterior, muchos autores practican una craneotomía frontal unilateral cerca de la línea media. Si se separa el lóbulo frontal de la hoz, se alcanza la región quiasmática y la parte anterior del cuerpo calloso, donde está situado el aneurisma. Otros cirujanos prefieren el acceso bifrontal, como se emplea en los procesos patológicos de la región quiasmática.
Del sistema vertebrobasilar
Los aneurismas de la arteria vertebral y sus ramas son difícilmente abordables por medio de un acceso quirúrgico directo dado sus estrechas relaciones con el tallo cerebral y muchos nervios craneales. Estos aneurismas están, habitualmente, situados en el lugar donde la arteria vertebral penetra en la actividad craneal, por delante del superior de los ligamentos denticulados y los IX, X y XI nn craneales. El proceso quirúrgico se efectúa por medio de una craniectomía de la fosa craneal posterior, mediante una incisión vertical de los tejidos blandos de la nuca.
El líquido cefalorraquídeo se aspira y se descubre el III n craneal que se rompe por su color blanco. Éste sirve como punto de referencia, y se sigue hacia atrás, y hacia arriba se penetra en la fosa interpeduncular. En esta región el III n craneal está situado entre la arteria cerebral posterior y la arteria cerebelosa posterior.
Cuando el saco aneurismático está situado en el tronco basilar por debajo del inicio de la arteria cerebelosa superior, para abordarlo es necesario hacer sección de la tienda. Los procedimientos sobre el saco aneurismático se efectúan de la forma antes descrita.
Fuentes
- Liubomir Karaguiosov. Técnica neuroquirúrgica (Segunda Edición). Pág. 109. Editorial Científico-Técnica. La Habana. Cuba. 1977.
- Información sobre Cirugía de aneurismas arteriales (en línea). Consultado: 07 de abril de 2014. Disponible en: www.mingaonline.uach.cl
