Citrato de Fentanilo
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Citrato de Fentanilo Analgésico de corta duración en períodos anestésicos (premedicación) y en el postoperatorio inmediato. Junto a un neuroléptico, como premedicación para inducción de la anestesia y como coadyuvante en el mantenimiento de anestesia general y regional.
Sumario
Indicaciones
Coadyuvante de la anestesia general o local: El fentanilo se indica como suplemento analgésico opiáceo de la anestesia general. Durante la cirugía, está indicado para el mantenimiento de la anestesia equilibrada, en la que se administra simultáneamente con otros fármacos, tales como, la asociación de un barbitúrico de acción ultracorta, un bloqueante neuromuscular y un anestésico para la inhalación (generalmente, el óxido nitroso). Está indicado como medicamento de elección para la inducción de la anestesia en pacientes en los que se lleva a cabo cirugía general; para el mantenimiento de la anestesia en determinados pacientes en los que se lleva a cabo una intervención de cirugía mayor. En estos casos, se administra a dosis elevada con oxígeno al 100 % u óxido nitroso más oxígeno y un bloqueante neuromuscular. Está indicado para proporcionar neuroleptoanalgesia (en asociación con un neuroléptico como el droperidol) o neuroleptoanestesia (en asociación con un neuroléptico y óxido nitroso). Se indica para suplementar la anestesia regional o local. La FDA aprueba su uso como medicamento prequirúrgico. Sin embargo, debido a la corta duración de la acción (tras la administración de dosis analgésicas únicas), el fentanilo puede ser menos deseable para este propósito que los analgésicos opiáceos de acción más larga. También aprueba su uso para la prevención o el alivio del dolor en el período postoperatorio inmediato; sin embargo, en esta situación se usan más frecuentemente analgésicos opiáceos de acción más larga. También se ha investigado la utilización del fentanilo como medicamento de elección, administrado en asociación con oxígeno al 100 % y de un bloqueante neuromuscular, para el mantenimiento de la anestesia en determinados pacientes en los que se lleva a cabo cirugía cardiovascular. La información preliminar indica que se debe premedicar fuertemente al paciente y que se requiere de una infusión intravenosa continua a dosis extremadamente elevadas. Es necesario realizar nuevos estudios para determinar la eficacia y la dosificación apropiada para tal uso.
Composición
Cada mL contiene 0,05 mg de fentanilo (en forma de citrato). Cada bulbo de 10 mL contiene 0,5 mg de fentanilo en forma de citrato.
Posología
Puede ser necesario reducir la dosificación en pacientes muy jóvenes que reciben fentanilo como medicamento prequirúrgico o postquirúrgico. Dosis usual para adultos: Coadyuvante de la anestesia general: Para cirugía menor: Intravenosa, 2 mcg (0,002 mg) (base) por kg de peso corporal. Para cirugía mayor: Dosis moderada: Intravenosa, de 2 a 20 mcg (de 0,002 a 0,02 mg) (base) por kg de peso corporal. Dosis elevadas (para cirugía a corazón abierto o intervenciones neurológicas u ortopédicas complicadas que requieren anestesia prolongada y anulación de la respuesta al estrés): Intravenosa, de 20 a 50 mcg (de 0,02 a 0,05 mg) (base) por kg de peso corporal. La dosificación total moderada o elevada recomendada durante la cirugía mayor se puede administrar como dosis única o en dosis fraccionadas. La cantidad de fentanilo administrado como dosis inicial de carga y como dosis subsiguiente de mantenimiento deben individualizarse, dependiendo del régimen anestésico usado, tipo, y duración prevista de la intervención quirúrgica y de la presencia de signos de estrés quirúrgico o de si la anestesia se hace más ligera durante la cirugía. Aunque el fentanilo se puede administrar por vía intramuscular durante la cirugía, generalmente se administra por vía intravenosa. Coadyuvante de la anestesia local: Intravenosa, de 0,07 a 1,4 mcg (de 0,00007 a 0,0014 mg) (base) por kg de peso corporal. Anestesia, como agente principal en la cirugía mayor: Intravenosa, de 50 a 100 mcg (de 0,05 a 0,1 mg) (base) por kg de peso corporal, para administrar con oxígeno al 100 % o con oxígeno más óxido nitroso y un bloqueante neuromuscular. En algunos pacientes se pueden necesitar 150 mcg (0,15 mg) (base) por kg de peso corporal. Para surtir efecto inmediato y sostenido a lo largo de una intervención quirúrgica prolongada se recomienda la administración de una dosis inicial de carga de fentanilo simultáneamente con o seguida por una infusión intravenosa continua. Medicamento prequirúrgico: Intramuscular, de 0,07 a 1,4 mcg (de 0,00007 a 0,0014 mg) (base) por kg de peso corporal de 30 a 60 minutos antes de la cirugía. Postoperatorio (en el período en sala de recuperación); intramuscular, de 0,07 a 1,4 mcg (de 0,00007 a 0,0014 mg) (base) por kg de peso corporal; se puede repetir en una o dos horas según necesidades. Dosis pediátricas usuales: Anestesia, como agente principal en cirugía mayor: niños de hasta dos años: no se ha establecido la dosificación. Niños de 2 a 12 años: Intravenosa de 2 a 3 mcg (de 0,002 a 0,003 mg) (base) por kg de peso corporal. Sobredosificación: La sobredosis se manifiesta por una extensión de las acciones farmacológicas del citrato de fentanilo. Un antagonista opiáceo como naloxona debe ser administrado para manejar la depresión respiratoria, en combinación con medidas de soporte. Debido a que una depresión respiratoria después de una sobredosis puede durar más tiempo que el efecto del antagonista opiáceo, se debe mantener una vigilancia adecuada. Un agente bloqueador neuromuscular se puede requerir si ocurre rigidez muscular.
Farmacocinética
Volumen de distribución: Generalmente es de 4 litros por kg de peso corporal, aunque se ha descrito que los valores oscilan desde 3,1 a 7,8 litros por kg de peso corporal. El fentanilo y sus derivados atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica. Se distribuye rápidamente a los tejidos corporales. El flujo sanguíneo relativamente pobre de los tejidos grasos limita su velocidad de acumulación en estos tejidos. Sin embargo, la acumulación en las grasas del organismo, así como en otros tejidos, puede producirse con dosis grandes o múltiples o con la administración prolongada. Unión a proteínas: Del 80 al 89 %, fundamentalmente a la albúmina y lipoproteínas; es dependiente del pH plasmático. Metabolismo: La tasa metabólica del fentanilo es dependiente de su velocidad de liberación desde varios tejidos del cuerpo. Su tasa metabólica disminuye en pacientes geriátricos, en los obesos y en los pacientes con disfunción hepática. Vida media: Trifásica (con una dosis de 6,4 mcg por kg de peso corporal). Distribución: 1,7 minutos. Redistribución: 13 minutos. Eliminación: 3,6 horas; se puede prolongar ampliamente durante y después del bypass cardiopulmonar y en pacientes geriátricos. Un estudio demostró un promedio de vida media de eliminación de 15,75 horas, después de la administración de 10 mcg por kg de peso corporal en pacientes de 60 años de edad o mayores. Comienzo de la acción: Efectos analgésicos (dosis coadyuvantes de la anestesia): Intramuscular: de 7 a 15 minutos. Intravenosa: de 1 a 2 minutos. Tiempo hasta la pérdida de la conciencia (dosis de inducción): Depende de la velocidad de administración; de 4 a 5 minutos cuando se administra por vía intravenosa a una velocidad de 400 mcg por minuto. La premedicación con benzodiazepinas puede disminuir sustancialmente el tiempo hasta la pérdida de la conciencia con dosis de inducción de este medicamento. Concentración plasmática terapéutica: Las necesidades están muy ligadas a la variabilidad entre pacientes y dependen de la intensidad del estímulo quirúrgico. No se han realizado estudios de las concentraciones plasmáticas terapéuticas de fentanilo requeridas en los distintos tipos de intervenciones o a tiempos diferentes durante las intervenciones quirúrgicas. Tiempo hasta el efecto máximo: Efectos analgésicos: Intramuscular: De 20 a 30 minutos. Intravenosa: De 3 a 5 minutos. Efectos depresores respiratorios: De 5 a 15 minutos. Después de la administración de una dosis intravenosa única. Duración de la acción: Efectos analgésicos (dosis coadyuvante de la anestesia): Intramuscular: De 1 a 2 horas. Intravenosa: De 0,5 a 1 hora (dosis única de hasta 100 mcg). Tiempo para despertarse (dosis elevadas): De 0,7 a 3,5 horas tras la administración de una dosis media total de 122 mcg por kg de peso corporal. La duración de acción del fentanilo es dependiente de la dosis. Los efectos de una dosis única de baja a moderada se terminan rápidamente debido a la redistribución. Con dosis altas o múltiples o con una administración prolongada, la duración de la acción se prolonga debido a que concentraciones plasmáticas sustanciales de estos agentes pueden mantenerse durante su aclaramiento desde los lugares de almacenamiento en los tejidos. Cuando el fentanilo se administra en dosis elevadas como agente principal para el mantenimiento de la anestesia, la depresión respiratoria que requiere ventilación mecánica continua, puede persistir durante varias horas después de que el paciente se despierte. Eliminación: Fundamentalmente hepática; del 10 al 25 % de la dosis se puede excretar en la orina como fentanilo inalterado. Alrededor del 70 % de la dosis se excreta en 4 días.
Farmacología
Mecanismo de acción: Dosis de bajas a moderadas de fentanilo y derivados producen analgesia. Durante la cirugía, las acciones analgésicas suministran una protección dependiente de la dosis frente a las respuestas hemodinámicas al estrés quirúrgico; sin embargo, la respuesta del paciente a las acciones farmacodinámicas de estos medicamentos es altamente variable. Aunque dosis elevadas de este medicamento producen pérdida de la conciencia, se ha cuestionado la capacidad de los analgésicos opiáceos (cuando se usan solos) para inducir un estado anestésico verdadero. Los analgésicos opiáceos se unen a receptores estero específicos en muchos sitios del sistema nervioso central (SNC) para alterar los procesos que afectan tanto a la percepción como a la respuesta emocional al dolor. Aunque no se han determinado completamente los sitios y los mecanismos de acción precisos, las alteraciones en la liberación de varios neurotransmisores de los nervios aferentes sensibles a estímulos dolorosos pueden ser parcialmente responsables de los efectos analgésicos. Se ha propuesto que existen múltiples subtipos de receptores opiáceos, mediando cada uno varios efectos terapéuticos y/o secundarios de los fármacos opiáceos. Las acciones de un analgésico opiáceo pueden, por tanto, depender de si actúa como un agonista total o como un agonista parcial o si es inactivo en cada tipo de receptor. El fentanilo y sus derivados probablemente producen sus efectos mediante acciones agonistas sobre los receptores mu. Otras acciones: El fentanilo y sus derivados pueden producir signos y síntomas comunes a los analgésicos opiáceos que incluyen depresión respiratoria (caracterizada por descensos en la frecuencia respiratoria, volumen corriente, ventilación por minuto y respuesta respiratoria al dióxido de carbono), espasmo ureteral, espasmo biliar, disminución de la motilidad gastrointestinal, euforia, miosis, hipotensión y bradicardia. Sin embargo, a diferencia de muchos otros analgésicos opiáceos, no se ha demostrado que el fentanilo y sus derivados produzcan liberación de histamina (en dosis utilizadas clínicamente). El fentanilo y sus derivados, especialmente a dosis moderadas o altas, pueden inducir rigidez de los músculos esqueléticos. Pueden producir un descenso dependiente de la dosis en ciertas respuestas hormonales durante la cirugía, tales como aumento de las concentraciones sanguíneas de la hormona del crecimiento, catecolaminas, cortisol, hormona antidiurética y prolactina circulantes. Sin embargo, los efectos del fentanilo sobre las respuestas endocrinas a la estimulación quirúrgica no se han evaluado completamente. Además, en pacientes en los que se lleva a cabo cirugía en bypass coronario, estos fármacos pueden no suprimir tales respuestas endocrinas, especialmente el aumento de las concentraciones de catecolaminas, durante el período del bypass cardiopulmonar.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida al medicamento. No deberá emplearse en bradiarr tmias cardíacas ya que pueden inducirse o exacerbarse. Aumenta el riesgo de bradicardia severa y/o de grandes disminuciones no deseables de la presión arterial media, especialmente después de la administración rápida de la dosis de inducción del fentanilo. Aumenta el riesgo de lesiones en la cabeza, aumento preexistente de la presión intracraneal, lesiones intracraneales. No debe emplearse en pacientes con disfunción hepática o cirrosis, hipotiroidismo, disfunción renal, insuficiencia respiratoria o enfermedad pulmonar preexistente. También se aconseja tener precaución en los pacientes de edad avanzada, muy enfermos o debilitados, que puedan ser más sensibles a los efectos, especialmente a los depresores respiratorios, de los analgésicos opiáceos. Se puede oscurecer el diagnóstico o el curso clínico en patologías abdominales agudas. Los analgésicos opiáceos pueden producir espasmos del tracto biliar cuando hay cálculos biliares y pueden disminuir la motilidad gastrointestinal en la cirugía del mismo. Puede producir retención urinaria en la hipertrofia u obstrucción prostática, constricción uretral o cirugía del tracto urinario. Puede disminuir todavía más el centro de la respiración y aumentar la resistencia de la vía aérea cuando hay insuficiencia respiratoria o enfermedad pulmonar preexistente. También se aconseja tener precaución en los pacientes de edad avanzada, muy enfermos o muy jóvenes, que pueden ser más sensibles a los efectos, especialmente a los depresores respiratorios, de los analgésicos opiáceos. Es especialmente importante lo siguiente: En algunos pacientes, dependiendo de su estado, pueden estar justificadas otras pruebas como el chequeo continuo de las constantes vitales, especialmente de la presión arterial y del estado respiratorio que se requiere durante y después de la administración.
Reacciones adversas
El fentanilo puede producir rigidez de los músculos de la respiración del pecho y de la faringe, lo que puede dificultar el establecimiento de la ventilación pulmonar. Se ha descrito que se producen o se presentan de nuevo, después de la recuperación inicial, depresión respiratoria retardada, parada respiratoria, bradicardia, asistolia, arritmias e hipotensión a causa de la anestesia asistida por fentanilo. Puede producir dependencia física después del uso prolongado. Durante la cirugía pueden producirse hipertensión, taquicardia y movimientos de los músculos esqueléticos. Pueden provocar presión arterial disminuida. Sensación de falta de aire. Respiración lenta o irregular. Problemas para respirar. Latidos cardíacos lentos. Confusión postoperatoria. Latidos cardíacos irregulares. Convulsiones. Urticaria. Picazón de la piel. Rash cutáneo. Depresión mental postoperatoria. Excitación no habitual o delirio. Piel fría, pegajosa y húmeda. Mareos severos. Somnolencia severa. Nerviosismo o inquietud severa. Pupilas puntiformes. Debilidad severa. Somnolencia postoperatoria. Calambres o dolor abdominal. Visión borrosa o doble u otros cambios en la visión. Escalofríos. Estreñimiento. Micción disminuida o difícil. Sensación de desmayo. Cansancio o debilidad no habituales.
Precauciones
Sensibilidad cruzada y/o problemas asociados: Los pacientes hipersensibles al fentanilo pueden serlo también al alfentanilo o al sulfentanilo y viceversa, ya que están químicamente relacionados. Reproducción/Embarazo: Primer trimestre: Aunque no se han realizado estudios en animales y en humanos sobre el potencial teratógeno del fentanilo, un estudio demostró que éste atraviesa la placenta cuando se administra a la madre ante de la cesárea. Lactancia: No se han descrito problemas en humanos. Pediatría: Los neonatos pueden ser más sensibles a los efectos, especialmente a los depresores respiratorios, de los analgésicos opiáceos. Se recomienda tener precaución si se utiliza como medicamento pre o post quirúrgico en estos pacientes. Geriatría: Los pacientes geriátricos pueden ser más sensibles, a los efectos especialmente a los depresores respiratorios, de los analgésicos opiáceos. Estos pacientes pueden necesitar menores dosis iniciales y suplementarias (y/o una velocidad de infusión más lenta), que la recomendada generalmente para adultos jóvenes. Sin embargo, los pacientes geriátricos también pueden ser más sensibles a los efectos terapéuticos de los analgésicos opiáceos de forma que dosis bajas pueden ser suficientes. En un estudio se demostró un posible aumento de la sensibilidad cerebral al fentanilo en pacientes geriátricos (comparado con adultos jóvenes sanos), como se ve por una reducción del 40 % en la dosis requerida para producir ondas delta en el electroencefalograma. Muchos estudios han indicado que el aclaramiento de los analgésicos opiáceos se reduce significativamente en los pacientes geriátricos. La vida media de eliminación del fentanilo puede prolongarse ampliamente (en un estudio a 15,75 horas) a causa del menor aclaramiento en los pacientes de 60 años de edad o más. Un aclaramiento reducido puede dar lugar a riesgo de retraso en la recuperación postoperatoria.
Advertencias
Puede ocasionar dependencia psicológica y tolerancia física por el uso repetido de la misma. Puede oscurecer el curso clínico en pacientes con lesiones en la cabeza. Emplear con extremo cuidado si es estrictamente necesario en pacientes con tumores cerebrales, otras lesiones intracraneales o preexistencia de una elevada presión intracraneal. La inyección intravenosa debe administrarse muy lentamente, preferiblemente como solución diluida, estando el paciente en reposo. Una inyección intravenosa rápida aumenta la incidencia de reacciones adversas como depresión respiratoria, hipotensión, apnea, colapso circulatorio y reacciones anafilácticas. Emplear con cuidado cuando la inyección es intramuscular en áreas endurecidas o en pacientes con hipotensión o shock. Debe emplearse con extremo cuidado en pacientes con asma aguda, enfermedades crónicas obstructivas pulmonares, depresión respiratoria, hipoxia o hipercapnia. No debe emplearse en mujeres embarazadas pues la transferencia del medicamento a la placenta es rápida apareciendo los síntomas, durante los primeros días de vida en aquellos niños cuyas madres emplearon el fentanilo ilícitamente, como son, irritabilidad, llanto excesivo, bostezo, estornudo, temblor, fiebre, vómito, diarrea, aumento de la evacuación y en la respiración.
Fuentes
- [1]
- Formulario Nacional de Medicamentos, 4ta edición. La Habana: Ecimed, 2014.
