Endometriosis
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Endometriosis. Es una enfermedad estrógeno-dependiente y es una de las enfermedades más frecuentes durante la edad reproductiva en la mujer. La frecuencia se puede expresar en incidencia (nuevos casos) y prevalencia (porcentaje de la población afectada). La incidencia anual es estimada en un 0.3% (300 casos nuevos por cien mil mujeres) mientras que la prevalencia en mujeres en edad reproductiva en un 10-15%. Se encuentra en alrededor del 60% de las mujeres con dismenorrea (dolor en la Menstruación) y en el 40-50% de las mujeres con dispareunia profunda (dolor en las relaciones).
Sumario
Concepto de endometrio
El endometrio es una membrana que se localiza dentro de la cavidad uterina y tiene la característica de ser muy rica en vasos sanguíneos (venas y arterias). Por efecto de estimulación de las Hormonas femeninas producidas en los Ovarios (estrógenos y progesterona), el endometrio crece y se prepara para recibir al óvulo fecundado (embrión), en caso de no lograrse el embarazo ésta membrana se desprende y es expulsada por vía vaginal, provocando ruptura de sus vasos sanguíneos ocasionando con ello sangrado, esto es la menstruación.
Sintomas
Casi todas las mujeres que padecen endometriosis se quejan de dismenorrea (dolor durante la menstruación), si falta este síntoma cardinal debe hacerse un diagnóstico diferencial con otras patologías que sean causa de Dolor abdominal bajo. El dolor que acompaña a la endometriosis es muy característico, se presenta con la aparición del sangrado menstrual o en caso de ya existir previamente dolor o inflamación del bajo vientre, el dolor aumenta en forma considerable con la aparición del mismo. Algunas pacientes (30-50%) presentan Infertilidad.
Etiología
La causa exacta para la aparición de la endometriosis aún no se conoce, por éste motivo no existe hasta hoy en día un tratamiento causal específico a través del cual se pueda eliminar o curar en su totalidad o que evite su aparición. Existen varias teorías tratando de encontrar la causa, sin que alguna de ellas explique satisfactoriamente todas las formas de presentación de la endometriosis.
Teorías
Teoría de Sampson
La teoría de Sampson o de la menstruación retrógrada como el nombre lo dice se basa en que, las mujeres durante la menstruación expulsan la sangre y el endometrio a través del canal cervical hacia la Vagina, sin embargo el 90% de ellas presentan además salida de sangre y endometrio a través de las Trompas de Falopio hacia la cavidad abdominal en donde se implantarán en la superficie del Peritoneo, ovarios, Vejiga, Intestinos, etc. y volverán a tomar vida (es una de las mas aceptadas).
Teoría de la Metaplasia Celomica
La teoría de la Metaplasia Celomica postulada por Iwanoff y Meyer se basa en la transformación de las células celómicas en tejido endometrial, explica localizaciones distantes y formas raras de endometriosis.
Otras teorías
Existen otras teorías como la inmunológica, la de diseminación linfática ó vascular, etc., la verdad es que ninguna teoría explica todas las formas de presentación de la enfermedad por lo que no existe un tratamiento específico que la pueda curar o prevenir. El dilema en la endometriosis radica por un lado en el largo intervalo de tiempo que suele existir entre la presentación de los primeros síntomas y su diagnóstico y por otro lado en las repetidas operaciones a que son sometidas las pacientes que padecen endometriosis sin que con ello exista una mejoría definitiva de los síntomas. La endometriosis es desde el punto de vista histológico (de patología) una enfermedad benigna, la transformación maligna de la endometriosis es sumamente rara, en la literatura se reporta una frecuencia de hasta 1%. Debido al característico crecimiento infiltrativo especialmente de una sus formas (endometriosis infiltrativa profunda) la enfermedad puede invadir y afectar órganos vecinos y requerir operaciones muy extensas y difíciles.
Diagnostico
Debido a que una parte de las mujeres afectadas no tienen síntomas, más aún, en algunas pacientes la severidad de las molestias no corresponden con el grado de afectación de la enfermedad, la endometriosis es considerada una enfermedad desconcertante y enigmática. Para establecer el diagnóstico se requiere una evidencia visual de las lesiones o una evidencia histopatológica (muestra de Biopsia), por lo que el estandar de oro para su diagnóstico es la Laparoscopía. Las indicaciones para realizar una laparoscopía por sospecha de endometriosis son:
- Dismenorrea (dolor durante la menstruación)
- cambios en los órganos afectados y/o infertilidad.
Especialmente en toda mujer en que el dolor se presenta o exacerba con la aparición del sangrado menstrual y que cada vez requiere medicamentos más potentes para mitigarlo, se debe realizar una laparoscopía para confirmar la sospecha diagnóstica de endometriosis, se requiere de un ojo adiestrado para identificar adecuadamente las lesiones típicas de endometriosis y tomar biopsia de ellas para realizar un diagnóstico correcto. La finalidad de la laparoscopía es estadificar la enfermedad (clasificar el grado de la enfermedad) y corregir quirúrgicamente las lesiones de endometriosis o lo que la enfermedad haya afectado de acuerdo a la gravedad de la misma.
Formas de presentación
La endometriosis la podemos dividir en 3 formas de presentación diferentes:
- Endometriosis peritoneal.
- Endometriosis ovárica.
- Endometriosis infiltrativa profunda.
Endometriosis peritoneal
En la endometriosis peritoneal se deben diferenciar las lesiones de endometriosis entre lesiones rojas, blancas y negras. Las lesiones rojas y las no pigmentadas son lesiones características de una enfermedad de endometriosis peritoneal temprana y son especialmente activas (pueden ocasionar irritación peritoneal y con ello dolor), a diferencia de las lesiones negras que significan lesiones viejas y no muy activas.
El Ultrasonido vaginal en endometriosis peritoneal no tiene ningún valor pues no puede identificar las lesiones típicas de endometriosis, sin embargo es de gran valor en endometriosis ovárica. El diagnóstico definitivo de la endometriosis peritoneal se hace con la Laparascopía con biopsia para confirmación histológica.
Endometriosis ovárica
El diagnóstico preoperatorio se hace a través de exploración clínica y ultrasonido trans-vaginal. El ultrasonido trans-vaginal nos muestra un patrón característico de imagen de “vidrio esmerilado”. En ocasiones podemos encontrar un proceso ovárico más complejo en donde se debe hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades del ovario.
La determinación del Antígeno Ca-125 en pacientes con endometriosis se encuentra regularmente elevado, su especificidad es insuficiente por lo que no se recomienda su determinación como método diagnóstico en caso de sospecha de endometriosis.
Endometriosis infiltrativa profunda
Anatomía normal
Aquí se manifiestan algunas formas especiales de endometriosis severa como son en el tabique recto-vaginal, en el retro-peritoneo (pared de la Pelvis, parametrios) así como en intestino, uréter y la vejiga. Las estructuras antes mencionadas pueden estar afectadas de una forma muy compleja, los síntomas dependen de la localización. Lo más frecuente es que se vea afectado el septum recto-vaginal (por detrás de la matriz, entre la matriz y el recto), seguido por el recto, el colon sigmoides, el ciego y la apéndice y muy raramente el íleo (intestino delgado). El tratamiento de elección de la endometriosis infiltrativa profunda sintomática es la resección en sano de los nódulos de endometriosis. Dependiendo de su localización existen varias técnicas disponibles como son: vía vaginal, vía laparoscópica, vaginal asistida por laparoscopía, laparotomía (cirugía abierta). La dispareunia (dolor en las Relaciones sexuales) es típica cuando el plexo nervioso pélvico que está en los ligamentos uterosacros (ligamentos de sotén de la matriz) se encuentran afectados. Una endometriosis en la vejiga puede causar disuria (dolor al orinar) y hematuria (sangre en la orina). Una endometriosis en los uréteres (conducto que va del riñón a la vejiga) puede causar hidronefrosis (riñón lleno de agua) como consecuencia de la obstrucción del uréter afectado, puesto que no permite que la orina filtrada en el riñón pase a la vejiga para ser expulsada. En caso de compromiso del intestino se pueden presentar dolor al evacuar, sensación de presión rectal, distención, tenesmo (sensación de querer obrar), salida por el ano de moco y Sangre, Diarrea, estreñimiento, cambios de los hábitos intestinales. Sin embargo existen pacientes que no tienen síntoma alguno sin que eso descarte el problema.
Adenomiosis
La adenomiosis es la infiltración de tejido endometrial en la musculatura del útero. Los síntomas más frecuentes son dismenorrea (dolor durante la mentruación) y menorragia (sangrado abundante) así como infertilidad. Para un diagnóstico adecuado se debe realizar una exploración física adecuada; el ultrasonido vaginal es de mucha utilidad y en algunos casos la RM (resonancia magnética) puede ser también de gran utilidad. En pacientes que ya no desean embarazo la histerectomía (extirpación del útero) es el tratamiento de elección, para lo que existen las alternativas de histerectomía vaginal, abdominal y laparoscópica.
Endometriosis e infertilidad
La endometriosis y la infertilidad se asocian con mucha frecuencia. Sin duda la alteración mecánica de los anexos (ovarios y trompas de Falopio) es aceptada como causa de infertilidad. Si la endometriosis produce un ambiente inmunológico no favorable para la implantación, o si conduce a una disminución en el transporte de los espermatozoides o de la movilidad de las salpinges (trompas de Falopio) y de la maduración de los óvulos, aún no está bien claro. Sin embargo en centros de reproducción se ha demostrado que el desarrollo de los óvulos y el desarrollo embrionario temprano en mujeres con endometriosis puede estar afectado.
Reproducción asistida
Inseminación intrauterina (IUI)
La inseminación intrauterina (IUI) en pacientes con endometriosis mínima o leve lleva a mejoría de las tasas de embarazo. Existen estudios que demuestran una ventaja en los resultados al realizar inducción de ovulación + IUI, comparándola con ovulación espontánea + IUI. Algunos autores pudieron demostrar en todos los estadios de endometriosis mejores tasas de embarazo cuando se administra antes de la IUI tratamiento con Análogos de GnRh durante 6 meses.
Fertilización in vitro (FIV) e Inyección intracitoplasmática de esperma (ICSI)
Las pacientes con endometriosis a quienes se les practica FIV/ICSI tienen en promedio un 50% menos de posibilidades de lograr un Embarazo que las pacientes en las cuales la indicación del procedimiento es una alteración en las trompas y no tienen endometriosis. El efecto de los endometriomas ováricos en los resultados de FIV/ICSI no está bien claro. Algunos estudios demuestran que los endometriomas no deben necesariamente ser operados antes de FIV/ICSI, por otro lado la punción de los mismos facilita el procedimiento y disminuye los riesgos de infección.
Recomendaciones
La endometriosis es una de las enfermedades ginecológicas más frecuentes. Las mujeres afectadas padecen una considerable disminución de su calidad de vida. Además del daño individual debe verse también la dimensión político-económica que la enfermedad implica, debido a la alta morbilidad (molestias de la enfermedad), las ausencias laborales y las intervenciones terapéuticas repetidas en las mujeres que la padecen. La etiología y patogénesis (origen) son desconocidas por lo que no se conoce un tratamiento específico. La extirpación quirúrgica laparoscópica es actualmente el estándar de oro. Frecuentemente la padecen pacientes con deseos de embarazo en las cuales se debe ofrecer un tratamiento conservador y se debe evitar un tratamiento quirúrgico radical.
