Gingivitis ulceronecrotizante aguda

Gingivitis ulceronecrotizante aguda

Gingivitis ulceronecrotizante aguda. La GUNA se caracteriza por su aparición repentina, frecuentemente después de una enfermedad debilitante y/o infección respiratoria aguda. Características frecuentes de los pacientes aquejados de esta enfermedad son, el exceso de trabajo sin descanso, tensión nerviosa entre otras.

Definición

La gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA) es una enfermedad inflamatoria, dolorosa y destructiva que puede afectar tanto la encía marginal como la papilar y con menor frecuencia, la encía adherida.
Ha recibido diferentes denominaciones, como las siguientes:
Infección de Vincent, fusoespiroquetosis, gingivitis ulceromembranosa, gingivitis marginal fusoespirilar, estomatitis pútrida, boca de trinchera, debido a su aparición frecuente entre los soldados durante la 1ra. Guerra Mundial. Suele encontrarse en bocas sanas o sobre añadido a una enfermedad gingival o periodontal, aparece en un diente, o un grupo de ellos, puede abarcar toda la boca y presentarse en individuos, con buena o deficiente higiene bucal. Es raro en desdentados, pero a veces, según refiere la bibliografía se producen lesiones esféricas aisladas en el paladar blando.

Epidemiología

La mayoría de los casos se presentan en adolescentes y adultos jóvenes especialmente entre 15 y 30 años de edad, aunque puede aparecer a cualquier edad. Es rara a partir de los 50 años.
Durante mucho tiempo se creyó que la enfermedad no se presentaba en niños, a excepción del síndrome de Down. Hoy día se sabe que puede presentarse en niños mal nutridos e inmunodeprimidos. No hay diferencias en cuanto al sexo.
Hasta el momento se señala que la enfermedad no es transmisible, ya que la transferencia experimental de microorganismos de lesiones activas de un individuo a otro no inicia la enfermedad, aunque los tejidos gingivales se hayan traumatizado de antemano. El hallazgo de GUNA en grupos que hacen vida común se asocia a otros factores como tensiones emocionales y no al posible contagio.
Se caracteriza clínicamente por ulceración y necrosis de las papilas gingivales y sobre esa superficie alterada es frecuente encontrar la presencia de una pseudomembrana de color gris o gris amarillento que deja al ser eliminada una superficie sangrante y dolorosa.

Signos y Síntomas

• El dolor gingival es él más común de los síntomas y una de las causas más frecuentes de que los pacientes acudan a consulta, constituye una urgencia y su atención es responsabilidad del nivel primario. Este síntoma varía desde una sensación de quemazón hasta un dolor intenso que se incrementa con la ingestión de alimentos condimentados, picantes y calientes.
• El sangramiento gingival se observa fácilmente, tanto en forma provocada como espontánea, dependiendo de la duración, intensidad o avance de la lesión.

Tanto el sangramiento como el dolor están en relación con el nivel de destrucción tisular y se deben a la falta de acción protectora del epitelio, ya que al desaparecer el mismo, los vasos sanguíneos y las terminaciones nerviosas de la dermis quedan expuestos al medio bucal.
Otros Signos y Síntomas:
- Halitosis: que es un hallazgo muy común
- Sabor metálico
- Salivación, abundante de tipo viscosa
- Sensación, de acuñamiento interdentario.
Signos y síntomas extrabucales
- Fiebre y malestar general
- Adenopatías regionales, especialmente en el grupo submaxilar y cadena cervical.
- Fatiga, cefaleas, insomnio, depresión, anorexia y alteraciones gastrointestinales.

Evolución

El curso es indefinido puede remitir espontáneamente, sin tratamiento, pero puede finalizar con una destrucción progresiva de la encía y de los tejidos de soporte con complicaciones como el Noma o el Cancrum Oris; otras veces puede extenderse a la orofaringe y producir la Angina de Vincent. Estas complicaciones se presentan en casos de resistencia disminuida y el proceso destructivo es grande, provocando extensa pérdida de tejido.
En muchas ocasiones después de lograr la curación de la GUNA, como secuela se observa pérdida de la morfología gingival, que de no ser tratada, facilita la recurrencia de la enfermedad.

Características Histopatológicas

Microscópicamente la GUNA aparece como una inflamación necrotizante inespecífica del margen gingival, que abarca el epitelio y el tejido conectivo subyacente El epitelio superficial aparece destruido y reemplazado por una trama seudomembranosa de fibrina, células epiteliales necróticas, leucocitos polimorfonucleares y varias clases de micro organismos. Esta zona se corresponde clínicamente con la pseudomembrana superficial. Por debajo de esta el tejido conectivo esta hiperémico, presenta numerosos capilares ingurgitados y un infiltrado denso de leucocitos polimorfonucleares hacia la superficie. Esta zona hiperémica de inflamación aguda se corresponde clínicamente con la línea eritematosa subyacente a la pseudomembrana superficial.
Tanto el epitelio como el tejido conectivo presentan cambios en su aspecto a medida que aumenta la distancia desde el margen gingival necrótico. Se observa una mezcla gradual del epitelio de la encía sana con la encía necrótica. El epitelio cercano a las zonas de ulceración puede presentar un infiltrado leucocitario entre los espacios intercelulares. En él limite inmediato de la pseudomembrana necrótica, el epitelio esta edematizado y las células individuales presentan diferentes grados de degeneración hidrópica. La inflamación en el tejido conectivo va disminuyendo gradualmente en la medida que se aleja de la lesión necrótica hasta que su aspecto se identifica con el estroma del tejido conectivo sano de la mucosa gingival normal.

Características Radiográficas

No se observan cambios radiográficos en esta enfermedad ya que solamente afecta los tejidos blandos. Únicamente se pueden apreciar cambios cuando la GUNA esta sobreañadida a un proceso que ha interesado el periodonto de inserción y la imagen se debe a esta afectación.

Características Microbiológicas

El cuadro bacteriológico de la GUNA no se considera específico pero con la ayuda de la técnica de microscopía de campo oscuro, del microscopio electrónico, así como con el uso de técnicas inmunohistoquímicas en las muestras de placas dentobacterianas de pacientes afectados, se observa aumentado el número de espiroquetas, bacilos fusiformes, Prevotella Intermediae, Treponema, Salmonella entre otros. Estos microorganismos también se encuentran presentes en otras enfermedades periodontales y formando parte de la flora bucal normal por lo que no se consideran específicos de la GUNA. Recientemente se ha detectado que infecciones virales de la familia herpes virus especialmente el citomegalovirus y el Epstein-Bar están fuertemente asociados al inicio y evolución de esta entidad y tienen responsabilidad de la presencia aumentada de los microorganismos anteriormente señalados.

Factores de Riesgo para la GUNA

• El Estrés Emocional parece ser el factor más significativo por la vasoconstricción que provoca y el déficit de aporte de oxigeno y nutrientes a los tejidos, lo que favorece la acción microbiana.
• Tabaquismo: Se ha asociado el tabaquismo acentuado y la GUNA, señalándose que la liberación de epinefrina que se produce al fumar ocasiona vaso constricción e hipoxia relativa en las zonas de los capilares, puede a su vez producirse una disminución del potencial de óxido-reducción de la boca deteriorándose la función leucocitaria.
• Enfermedad periodontal crónica: La inflamación crónica ocasiona alteraciones circulatorias y degenerativas que aumentan la susceptibilidad a la infección. La presencia de bolsas periodontales profundas y capuchones pericoronarios ofrecen un ambiente favorable para la proliferación de bacilos fusiformes y bacterias anaerobias.
• Enfermedades Debilitantes: Deficiencias nutricionales, Agranulocitosis, Leucemia Aguda y Crónica, Inmunodeficiencia Congénita o Adquirida (SIDA), y Neutropenia Cíclica.

Las infecciones víricas como el Citomegalovirus, las alteraciones en la función endocrina y la posible predisposición genética pueden influir en la aparición de esta entidad. Se ha sugerido la relación de la GUNA con la presencia de un superantígeno, faltando en el momento actual estudios que apoyen esta afirmación.

Diagnóstico y Pronóstico

El diagnóstico de la GUNA se hace basándose en la historia de los síntomas y en los signos clínicos que se presentan. No se requiere estudios histopatológicos ni microbiológicos para su Diagnóstico. El pronóstico por lo general es favorable siempre que se diagnostique correctamente y se le imponga el tratamiento específico. Sin embargo existen algunos factores que pueden influir en él pronostico como son: grado de afección, tiempo de evolución, estado físico, psíquico, nutricional, tabaquismo y la cooperación del paciente.

Diagnóstico Diferencial

Deberá establecerse con: la Gingivitis Decamativa, la Mononucleosis Infecciosa, Agranulocitosis, Eritema Multiforme Gingivoestomatitis herpética Aguda.

Tratamiento

El paciente con GUNA constituye una urgencia que será responsabilidad del Estomatólogo general en la atención primaria. Su tratamiento consiste fundamentalmente en el alivio de los síntomas agudos:

En la fase aguda:
1. En la primera visita se deben eliminar las pseudomembranas y los residuos superficiales no adheridos, con una gasa embebida en agua oxigenada al 3 %. De referir el paciente dolor se puede aplicar anestesia tópica y después de 2 o 3 minutos se procede a la limpieza de la zona. Deberá evitarse movimientos de barridos sobre zonas amplias con la misma torunda.
2. Se le indica realizar el cepillado dentogingival de 3 a 4 veces al día acorde a sus posibilidades; guardar el cepillo en lugar aireado para que se mantenga seco. Evitar el tabaco y el alcohol, proseguir sus actividades habituales evitando el ejercicio físico y prolongado o las exposiciones prolongadas al sol.
3. Se le indica al paciente enjuagatorios con las sustancias oxigenantes:
- Agua oxigenada al 3%(11 Vol.) enjuagatorios a partes iguales, de agua hervida tibia, 4 veces al día con una duración mínima de 1 minuto.
- Perborato de Sodio (sobre de 2 gramos): Diluir un sobre en 1 onza de agua hervida y hacer enjuagatorios similares a los descritos para agua oxigenada. Prepararlo al momento de ser utilizada.
4. Fitoterapia:
- Colutorios con Caléndula, Llantén mayor, Manzanilla o Romerillo 3 veces al día.
- También aplicar crema de Llantén mayor o crema de Manzanilla 3 veces al día.
5. Propóleos:
- Después de limpiar el área afectada con agua destilada, aplicar tintura de propóleos al 5%, 2 o 3 veces al día durante 7 días o indicar en forma de colutorios antes de las comidas (por su poder anestésico) disolviendo el propóleos en agua destilada.
6. Miel:
- Previa limpieza de la zona con agua destilada aplicar sobre la lesión 2 o 3 veces al día por 7 días. Puede utilizarse combinada con tintura de propóleos al 5% o Sábila.
7. Homeopatía:
- De acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos: Secale cornutum, Mercurius cyanathus, Lachesis, Mercurius corrosivo, Arnica montana, Ácido nitricum.
8. Sugestión e hipnosis:
- Se indicarán terapias de relajación para ayudar al control de la tensión nerviosa.
9. Acupuntura:
- Puntos para sedación y para el dolor como Ig-4, E-44, Pc-6, C-7
10. Auriculopuntura:
- Shenmen, ansiolítico, boca.
11. La eliminación de los cálculos superficiales está en dependencia del cuadro clínico y el dolor que presenta el paciente, limitándose la instrumentación a la zona afectada.
12. De existir toma del estado general (fiebre y linfoadenopatía entre otras.)
- Antibióticoterapia: La penicilina (1 bulbo cada 12 horas por 7 días) de ser alérgico el paciente indicar tetraciclina o eritromicina (1 tab. 250 mgs, 1 o 2 tab. cada 6 horas por 7 días), según características del caso.
- Si fiebre indicar antipiréticos.
- Metronidazol (1tab de 250 mgs cada 8 horas por 7 días).
13. Se le indica analgésicos para el dolor aunque generalmente el mismo remite a las pocas horas de iniciado el tratamiento local
14. Si el paciente esta sometido a tensiones nerviosas se le explica la influencia que este puede tener para la enfermedad, recomendándose descanso adecuado, medidas de higiene mental y distracciones.
15. Se cita al paciente entre 24 a 72 horas según la gravedad del caso.

Después de controlada la fase aguda
1. Se continúa con el control de placa dentobacteriana y tartrectomía las sesiones que sean necesarias.
2. Si no existe secuela de la enfermedad, perdida de la morfología gingival o enfermedad periodontal previa, se le da el alta dándole las Indicaciones precisas con el objetivo de prevenir la recidiva.
3. En caso de la perdida de la morfología gingival se realizara una gingivoplastia con previa interconsulta con el Periodontólogo. De existir otro tipo de enfermedad periodontal se interconsulta con el especialista de periodoncia para valorar la continuación del tratamiento en el nivel primario o secundario.
Todo tratamiento quirúrgico esta contraindicado hasta pasada 4 semanas de controlada la fase aguda por la posibilidad de extender la infección hacia el tejido profundo y producir bacteremia.

Fuente

• Araujo G. R. Borroto C. R. El problema de la determinación del proceso Salud - Enfermedad. Análisis Crítico para su evolución. Ataneo JCG vol, 2 No. 2.3. 1997
• Almunia Leyva L. Estrada Paneque M. Homeopatía Rev. Cub. Med. Gral.Int. 1997(13) 4-369-371.
•  Bascones A.: Tratado de Odontología Tomo III 1ª ed. Editorial Trigo S. A .Madrid, 1998
• Bellon Leyva S. y col. Evaluación de la efectividad del bórax en el tratamiento de la estomatitis aftosa. Trabajo presentado en el primer congreso de EGI. Santiago de Cuba. Nov. 1999.
• Bennett y Plum Texto complementario del tratamiento de medicina interna del Cecil Tomo I 6ta. Edición. Editorial Ciencias Medicas Cuba. 1996
• Buchanar; Sally A., Roberson Paul B.: Calculus removal by scaling root planning with and without surgical access. J Periodontol. 58: 159-163, 1997.
• Cano Reyes V. Eficacia de la Homeopatía en pacientes con aftas bucales. Trabajo presentado en el primer congreso de Estomatología General Integral. Santiago de Cuba. Nov.1999.