Hipersecreción de gonadotropinas


Hipersecreción de gonadotropinas
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Concepto:Dado que casi el 80% de los tumores "no funcionantes" sintetizan (aunque no secreten) subunidades o moléculas enteras de las gonadotropinas, algunos autores creen que estos tumores y los gonadotropinomas son un continuum cuya única diferencia es su eficacia para ensamblar y secretar las moléculas.

Hipersecreción de gonadotropinas. La liberación de gonadotropinas aparece en pacientes con tumores germinales, en el coriocarcinoma, tumores hipofisarios, en hepatoblastomas en niños y en carcinomas broncogénicos. Los síntomas más frecuentes son la ginecomastia en los varones, la oligomenorrea en pacientes premenopáusicas y la pubertad precoz en niños. La HCG es útil como marcador tumoral en el coriocarcinoma y en ciertas neoplasias testiculares.

Etiología

Los adenomas secretores de gonadotropinas suelen ser macroadenomas con extensión supraselar en el momento del diagnóstico e invasividad en el 20% de los casos. Por inmunohistoquímica, las células se tiñen para LH, para FSH, para ambas o para alguna de sus subunidades. Sin embargo, no suele teñirse todo el adenoma, lo cual indica que algunas áreas han perdido la capacidad de síntesis hormonal. En un pequeño porcentaje de los tumores, tras su exéresis quirúrgica, se comprueba que son capaces de liberar in vitro mínimas cantidades de gonadotropinas.

Cuadro clínico

Estos tumores son muy raros en la niñez y se presentan con mayor frecuencia a los 50-60 años. No hay diferencias por sexos y la ligera preferencia por los varones puede deberse a que, en la mujer mayor de 50 años, la elevación de gonadotropinas se atribuye invariablemente a la menopausia y no se estudia de forma sistemática.

La presentación clínica más habitual consiste en manifestaciones neurológicas. Las manifestaciones endocrinológicas son muy variadas; la mitad de los varones afectos refieren pérdida de la libido, impotencia e infertilidad, y una minoría, las manifestaciones contrarias, es decir, incremento de la sexualidad. El volumen testicular suele ser normal, aunque existen descripciones aisladas de un gran incremento testicular en casos de hipersecreción de FSH. En las mujeres premenopáusicas, la manifestación clínica es la oligomenorrea que, al observarse una elevación de las gonadotropinas, se atribuye a fallo ovárico prematuro, si bien los estrógenos son normales o elevados.

Diagnóstico

Por radioinmunoanálisis, se han detectado elevaciones de las concentraciones de gonadotropinas o sus subunidades, en todas las combinaciones posibles. En los varones con elevación de la LH se observa un aumento concomitante de la testosterona. En la mayoría de los tumores están elevadas las dos gonadotropinas, con un aumento más pronunciado de la FSH. Cuando las gonadotropinas no están elevadas, siempre es evidente un incremento de la subunidad  o del cociente /LH o /FSH, que puede ser un marcador de la presencia del adenoma. Al contrario de lo que ocurre en individuos sanos, alrededor del 50% de los pacientes con gonadotropinomas presentan secreción de LH y FSH tras la administración de TRH y ausencia de elevación de gonadotropinas tras la administración de Gn-RH. Estas respuestas anómalas permiten el diagnóstico diferencial de los gonadotropinomas con los tumores no secretores. El diagnóstico diferencial con el hipogonadismo primario se basa en la clínica y los datos bioquímicos; en efecto, los pacientes con hipogonadismo consultan por clínica relacionada y suelen referir problemas en el desarrollo puberal, mientras que los pacientes con gonadotropinomas lo hacen por problemas visuales.

En caso de duda, la estimulación con gonadotropina coriónica en los varones provoca un aumento de la testosterona en los gonadotropinomas, pero no en los hipogonadismos primarios. En una mujer posmenopáusica, la diferenciación entre gonadotropinoma y tumor no secretante es difícil, y en mujeres premenopáusicas se han realizado en ocasiones diagnósticos erróneos de fallo ovárico prematuro. Los tumores secretores de gonadotropinas se asocian con diversos grados de hipopituitarismo debido a la compresión del tejido hipofisario normal por el adenoma. La RM suele revelar la existencia de un macroadenoma con extensión supraselar y paraselar.

Tratamiento

El tratamiento de elección es la cirugía transesfenoidal seguida de radioterapia a dosis de 45-50 Gy, o radioterapia estereotáxica. No hay tratamiento médico satisfactorio. La bromocriptina inhibe la secreción de gonadotropinas en la mitad de los pacientes afectos, pero no reduce la masa tumoral significativamente. En algunos casos con receptores abundantes de somatostatina, los análogos de la misma se han mostrado eficaces para evitar la compresión del quiasma óptico, pero no inducen la reducción tumoral.

Fuente

  • Ciril Ferreras Rozman, Medicina Interna, Ediciones Harcourt, 14 Edición, 2000.
  • Chandrasekharappa SC, Guru SC, Manickam P, Olifemi S-E, Collins P, Emmert-Buck MR et al. Positional cloning of the gene for multiple endocrine neoplasia-Type 1. Science 1997; 276:404-407.
  • Gagel RF, Tashjian AH, Cummings T, Papathanasopoulos N, Kaplan MM, De Lellis RA et al. The clinical outcome of prospective screening for multiple endocrine neoplasia type 2s. N Engl J Med 1988; 318: 478-484.