Membrana neovascular coroidea
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La Membrana neovascular coroidea (MNVC), se define como el crecimiento de neovasos desde la coroides hacia el espacio subepitelio pigmentario, a través de un defecto de la membrana de Bruch.
Sumario
Clasificación de las Membrana neovascular coroidea
La mayoría de las indicaciones de tratamiento de la MNVC se basa en la clasificación según la AFG. Según esta la MNVC puede ser clásica, oculta o mixta.
- La membrana clásica puede determinarse clínicamente por la presencia de una lesión de color grisáceo, generalmente acompañada de una hemorragia, que puede tener incluso un verdadero halo hemorrágico en la angiografía, con bordes bien definidos. En los períodos precoces de la AFG, el borde se ve bien definido y después se va produciendo un llenado progresivo de la membrana, la que adquiere un aspecto como de rueda de carreta. En las etapas tardías de la AFG, los bordes de la membrana se pierden un poco por el llene del colorante. Esto es una membrana clásica; sin embargo, existen hechos que pueden oscurecer los bordes de una membrana neovascular clásica, como la sangre, el bloqueo de la fluoresceína dado por hiperplasia del epitelio pigmentario o por tejido fibroso, y los desprendimientos serosos del epitelio pigmentario.
De acuerdo a su localización, las membranas clásicas pueden clasificarse en extrafoveales, cuando el borde foveal de la membrana está más allá de 200 micrones del centro de la zona vascular; en yuxtafoveales, cuando este borde está entre 1 y 199 micrones; y en subfoveales, cuando está ubicada bajo la fóvea.
El gran problema se presenta cuando la membrana no se logra definir con la angiografía.
- Las membranas neovasculares ocultas son aquellas en que clínicamente se sospecha que existe una membrana neovascular, porque hay un gran componente hemorrágico o exudativo, pero la AFG es incapaz de mostrar un patrón definido de filtración.
- Existen las MNVC mixtas, en las que puede predominar un componente u otro, por lo que se habla de membrana predominantemente clásica, en que una gran parte de la membrana se comporta como una membrana clásica o predominantemente oculta, en que gran parte de la membrana o el mayor porcentaje de ella está oculta.
Métodos para identificar los tipos de membranas
El hecho de que las membranas ocultas no logren una buena definición con la AFG ha llevado a desarrollar nuevos métodos para identificar mejor este tipo de membranas como la angiografía con indocianina verde que, en algunos casos, parece dar una mayor precisión en la localización e identificación de estas lesiones.
La indocianina verde es un colorante que se une en un alto porcentaje a las proteínas y que emite y absorbe luz en el rango infrarrojo, entre los 805 y los 835 nanómetros. Las características de este colorante hacen que penetre mejor a través de las alteraciones pigmentarias y los desprendimientos serohemorrágicos.
Los estudios de Yanuzzidan dan a entender que un porcentaje de las membranas ocultas en la angiografía pueden beneficiarse con el estudio de indocianina, de tal manera que en 23% de estos pacientes es posible demostrar con este colorante alguna lesión más definida, en casos en que la fluoresceína fracasó en este objetivo; por ejemplo, en algunos casos en que el paciente tiene un desprendimiento seroso central, un desprendimiento del epitelio pigmentario, se insinúa una lesión filtrante en la AFG, pero no se define en los tiempos tardíos, porque está oculta por el desprendimiento epitelial. En estos casos está indicado hacer un estudio con indocianina verde, con el cual se logra identificar una placa de mayor filtración dentro de este desprendimiento del epitelio pigmentario, evidentemente más definida que lo que permite la AFG.
Según la angiografía con indocianina verde, las MNVC ocultas pueden ser de cuatro tipos: la MNVC en placas, el hot spot, la vasculopatía polipoidea, o la sin patrón. El hecho de que las membranas ocultas no logren una buena definición en la AFG ha llevado a desarrollar nuevos métodos para identificar mejor este tipo de membrana, como la angiografía con indocianina verde, que en algunos casos parece que da una mayor precisión en la localización e identificación de estas lesiones.
Sin ninguna duda que la angiografía digital unida a la indocianina verde permite en algunos casos obtener angiogramas de mucho mejor resolución que la fluoresceína, aunque a veces esto no se cumple, como ocurrió en un paciente en cuyo angiograma con fluoresceína se sospechó una membrana en cierta zona que no se logró definir con esta técnica, ni tampoco mediante la angiografía con indocianina.
Clasificación de las membranas neovasculares según etiología
- La degeneración macular relacionada con la edad es una patología que está aumentando, en la medida en que gran parte de la población alcanza una mayor sobrevida, con lo que aumenta notablemente el riesgo de presentar este tipo de lesiones. La forma neovascular de la degeneración macular relacionada con la edad es la causa principal de la ceguera en este tipo de pacientes.
Las membranas neovasculares en la degeneración macular relacionada con la edad son mucho más agresivas que en otras patologías, se complican con grandes desprendimientos serohemorrágicos y con mucha exudación, y dan la impresión de ir creciendo día a día.
- La alta miopía, en especial la miopía patológica con grandes zonas de atrofia del polo posterior y con longitud axial sobre 26 a 27 mm, puede complicarse con membranas neovasculares en un porcentaje que oscila entre 5 y 10% de los casos. En el caso de los altos miopes, estas membranas son bastante menos agresivas que en la degeneración macular relacionada con la edad. Generalmente, son membranas clásicas, pequeñas, con un componente hemorrágico evidente, pero rara vez producen exudación o desprendimiento del epitelio pigmentario.
- Las estrías angioides, que se ven como líneas de color café oscuro que se irradian desde la papila, representan zonas de menor resistencia, en las que hay una alteración de la parte colágena y elástica de la membrana de Bruch, que permite el crecimiento de las membranas neovasculares.
- Las rupturas coroideas traumáticas también pueden complicarse con la aparición de membranas de neovascularización.
- Las coroiditis, causadas por la histoplasmosis y la toxoplasmosis, entre otros agentes, también pueden ser la base para la aparición de una membrana neovascular. El síndrome de histoplasmosis es una causa importante de incapacidad visual en pacientes jóvenes, en algunas zonas de los Estados Unidos, donde la infección por el Histoplasma capsulatum es endémica. Si estos pacientes no se tratan, el pronóstico visual en los casos con membrana neovascular coroidea, es muy malo; con tratamiento, el pronóstico es bastante mejor.
- La membrana idiopática, finalmente, corresponde a aquellos casos en los que el fondo de ojo y el paciente en sí no tienen ningún tipo de patología. Generalmente, es también una membrana de tipo clásico, bien definida, sin exudación, que presenta cierta tendencia a la estabilización.
Tratamiento de membranas neovasculares coroideas
El tratamiento de CNVM puede variar dependiendo de la enfermedad subyacente. El tratamiento puede incluir drogas anti-VEGF, láser térmico y terapia fotodinámica (TFD). Dependiendo de la evolución de su enfermedad, usted puede recibir uno o más de los siguientes tratamientos.
- Tratamiento anti-VEGF: Esta es una forma común de tratar MNVC, atacando un químico específico en el cuerpo que hace que vasos sanguíneos anormales crezcan bajo la retina. Este químico es llamado factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF por sus siglas en inglés). Varios nuevos tratamientos farmacológicos (llamados drogas anti-VEGF) se han desarrollado para bloquear el VEGF. El bloqueo de VEGF reduce el crecimiento de MNVC, retrasa su escape, ayuda a demorar una pérdida de la visión y en algunos casos, la mejora.
- Otra forma de tratamiento para MNVC es la terapia con láser térmico. El tratamiento con láser generalmente es ambulatorio en el consultorio del médico, o en el hospital.
Durante este procedimiento, un rayo láser de alta energía produce una pequeña quemadura cuando llega a la zona de la retina que está siendo tratada. El rayo destruye los vasos sanguíneos anormales, evitando escapes posteriores, hemorragias y crecimiento. Después del tratamiento con láser, la visión puede parecer más borrosa que antes, pero con frecuencia se estabiliza en unas pocas semanas. Una cicatriz se formará en el área tratada, creando un punto ciego permanente que puede notarse dentro del campo de su visión. Normalmente, los vasos sanguíneos anormales son destruidos con un tratamiento de rayo láser. Sin embargo, los pacientes que se someten al procedimiento, a menudo necesitan un tratamiento posterior en tres a cinco años.
- Terapia fotodinámica (TFD): La terapia fotodinámica (TFD) utiliza la combinación de un medicamento activado por la luz llamado foto sensibilizador, y un rayo láser de baja potencia o frío, el cuál es dirigido hacia las MNVC. Éste procedimiento es ambulatorio y por lo general se realiza en el consultorio del oftalmólogo. La droga fotosensible que se inyecta en una vena en su brazo y viaja a través del cuerpo, incluyendo los vasos sanguíneos anormales. El rayo láser de baja potencia va directamente hacia los vasos anormales, activando la droga, la cual ataca los vasos sanguíneos anormales no deseados.
El tratamiento de MNVC puede ayudar a estabilizar su visión y evitar una pérdida de la misma. Sin embargo, a muchos pacientes no les es posible recuperar la visión perdida. Cuando éste es el caso, es importante aprender cómo aprovechar al máximo la visión restante.
