Pileflebitis
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Pileflebitis. Tromboflebitis séptica de la vena porta o de algunas de sus ramas tributarias, la cual es una complicación infrecuente de procesos inflamatorios intra-abdominales que además puede acompañarse de abscesos hepáticos. La trombosis de la vena porta puede ocurrir fuera del hígado (extra-hepática) o dentro del hígado (intrahepática).
Sumario
Etiología
La flora intestinal (especies de Bacteroides y otros anaerobios, Escherichia coli y del grupo enterocócico, especies de Streptococcus), suelen predominar en la pieflebitis; también puede detectarse el Staphylococcus aureus.
La incidencia real de bacterias anaeróbicas no ha sido establecida, ya que en la mayoría de las series estudiadas no se utilizaron técnicas adecuadas para el cultivo anaeróbico, sin embargo, los anaerobios son indudablemente importantes y, aparentemente, participan por lo menos en el 50% de los afectados de absceso hepático piógeno. No obstante, aplicando métodos adecuados para el transporte de los especímenes y una metodología anaeróbica correcta, en las dos terceras partes de los casos que proporcionan bacterias anaeróbicas, los anaerobios son los aislados exclusivos. Los anaerobios más predominantes en los abscesos hepáticos son los estreptococos anaeróbicos y microaerofílicos, Fusobacterium nucleatum, Bacterioides fragilis y B. melaninogenicus.
Epidemiología
La pileflebitis y los abscesos del hígado son infecciones poco corrientes cuya incidencia varía del 0,05 al 0,5% de todos los ingresos en los hospitales o autopsias, y se observa predominantemente en los varones. No existe aparente susceptibilidad racial. Los abscesos múltiples probablemente superan en número a los abscesos solitarios, y el lóbulo derecho es afectado con mucha mayor frecuencia que el izquierdo.
Patogénesis y patología
La pileflebitis o bien resulta secundaria a una enfermedad supurativa en los tejidos drenados por tributarias de la vena porta o a la supuración en estructuras contiguas. Las causas básicas más corrientes son la apendicitis aguda y las infecciones del conducto biliar. Otras causas incluyen colistis ulcerativa crónica, diverticulitis y carcinoma del intestino. En la pileflebitis, la vena porta y sus radículos intrahepáticos muestran una reacción inflamatoria aguda y con cierta frecuencia contienen pus o trombos.
Microscópicamente, se observa una infiltración de células redondas en la pared venosa con leucocitos y restos celulares del interior de la vena. Las células hepáticas adyacentes presentan diversos grados de inflamación o degeneración. La patología de esta entidad es la misma que la de cualquier absceso.
Signos y síntomas
Las manifestaciones de la pileflebitis incluyen escalofríos, fiebre, dolor abdominal epigástrico o en el cuadrante superior derecho, náuseas, vómitos, aumento del tamaño e hipersensibilidad del hígado al tacto y, a veces, esplenomegalia. La ictericia no es constante y suele ser leve cuando se presenta. El cuadro puede estar complicado por signos de absceso hepático o trombosis aguda de la vena porta (dolor abdominal, íleo, vómito, diarrea; quizá más tarde, ascitis, esplenomegalia e incluso infarto gastrointestinal).
La fiebre, que constituye la manifestación más corriente en el absceso hepático, puede ir acompañada de escalofríos y sudoración profusa. La segunda manifestación más común es el dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. El dolor es de carácter intenso y tiende a localizarse sobre el propio hígado o bien sobre el epigastrio. Puede irradiar hacia el hombro derecho cuando se exacerba a causa de la respiración. La percusión del hígado es dolorosa. Asimismo, puede palparse una masa local por debajo del margen costal, o hipersensibilidad e inflamación de los espacios intercostales.
En algunas ocasiones se aprecia un edema local firme de la pared torácica lateral derecha o de la pared abdominal adyacente. No suelen ser frecuentes, la anorexia, las náuseas ni los vómitos. La hepatomegalia, típicamente, se desarrolla en sentido ascendente y se detecta en las dos terceras partes de los casos. Son corrientes la pérdida de peso y la postración. La ictericia no es corriente y probablemente indica un pronóstico desfavorable. Con bastante frecuencia el curso es más indolente o bien un curso indolente puede ser interrumpido por síntomas agudos.
Diagnóstico
En la pileflebitis se observa normalmente una leucocitosis notable, con mayor número de neutrófilos inmaduros. En el caso de enfermedad prolongada puede sobrevenir anemia. Las pruebas de la función hepática suelen dar resultados normales, aunque en los casos de absceso, el nivel de la fosfatasa alcalina casi siempre aparece elevado. Los cultivos de sangre dan resultados positivos en una tercera parte a una mitad de los casos, mientras que probablemente se obtendrían proporciones incluso mayores con cultivos sanguíneos anaeróbicos adecuados.
Pronóstico
Las complicaciones derivadas de la pileflebitis incluyen el absceso hepático, peritonitis y septicemia. La trombosis de la vena porta, que ocurre o bien rápida o lentamente y el desarrollo de la hipertensión portal no son frecuentes.
Cuando puede diagnosticarse el absceso hepático, antes de que el paciente enferme gravemente, la mortalidad es relativamente baja. Desafortunadamente, muchos abscesos hepáticos se descubren por primera vez a la autopsia. Las complicaciones de este tipo de absceso incluyen bacteriemia, empiema, neumonía, absceso pulmonar, fístula hepatobronquial, rotura intrapericárdica, peritonitis, absceso subfrénico y abscesos metastásicos en otros órganos.
Tratamiento
El drenaje quirúrgico, con escisión o sin ella, normalmente resulta esencial para la eliminación de la causa de la pileflebitis. En el absceso hepático, el aspecto más importante de la terapia es el drenaje quirúrgico.
Los abscesos hepáticos a veces pasan inadvertidos en la laparotomía abdominal a causa de su localización superior a lateral. Aunque frecuentemente resulta posible drenar un absceso hepático a través de una vía de absceso transabdominal, el acceso posterior a través del lecho de la XII costilla es generalmente preferible. Si el absceso hepático va acompañado de colangitis, puede resultar eficaz el drenaje a través de los conductos de la bilis extrahepática, sin embargo, el drenaje eficaz puede no resultar posible cuando se trata de abscesos múltiples. En esta circunstancia, la administración de microbicidas a través de la vena umbilical, ha producido mejorías.
En orden de importancia, los microbicidas son secundarios a la intervención quirúrgica; no obstante, debe administrarse a dosis completa y sistemáticamente durante un período de tiempo prolongado. El cloramfenicol resulta generalmente eficaz contra los microorganismos aeróbicos y anaeróbicos más comúnmente detectados en la pileflebitis. La tetraciclina es menos activa pero puede resultar útil a causa de las concentraciones relativamente altas que se alcanzan en el tejido hepático.
Prevención
La adecuada terapéutica médica y quirúrgica de las infecciones, y otras condiciones que predisponen a la pileflebitis, reducirá la incidencia de dichas condiciones.
Fuentes
- Paul D. Hoeprich. M.D. Tratado de enfermedades infecciosas. Tomo 2 Pág. 682. Edición Revolucionaria. La Habana. Cuba. 1982.
- Información sobre Pileflebitis. Consultado: 07 de marzo de 2014. Disponible en: www.imbiomed.com
