Rituximab

Rituximab Presentación farmacéutica Bulbo Vía de administración Intravenosa

Rituximab: es un anticuerpo monoclonal quimérico, que representa una inmunoglobulina glicosilada con las regiones constantes de la IgG1 humana y las secuencias de las regiones variables de las cadenas ligeras y pesadas murinas. Mecanismo de acción: se une específicamente al antígeno de membrana CD-20, una fosfoproteína no-glicosilada, localizada en los linfocitos pre-B y B maduros. El antígeno se expresa en más de 95 % de todos los linfomas no-Hodgkin de células B (LNH). Los CD-20 se encuentran tanto en células B normales como en malignas, pero no en células progenitoras hematopoyéticas, procélulas B, células plasmáticas normales u otros tejidos normales. Este antígeno no se internaliza tras la unión del anticuerpo y no se desprende de la superficie celular. El CD-20 no circula en plasma como antígeno libre, y por esta razón, no compite por la unión con los anticuerpos. El dominio Fab de rituximab se une al antígeno CD-20 de los linfocitos B y restablece funciones efectoras inmunes para mediar la lisis de células B vía dominio Fc. Los mecanismos posibles de la lisis celular incluyen citotoxicidad complemento-dependiente (CDC) como resultado de la unión de C1q, y la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC) mediada por uno o más receptores Fc gamma; de la superficie de los granulocitos, macrófagos y células NK e inducción de apoptosis.

Mecanismo de acción

Anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano, se une específicamente al antígeno CD20 de los linfocitos B, induciendo muerte celular vía apoptosis.

Farmacocinética

Es dosis-dependiente. La absorción por vía IV es inmediata. Los niveles séricos de rituximab son detectables en suero hasta 3-6 meses después que se ha completado el tratamiento con este fármaco. Luego de la administración de rituximab se observa una rápida y notable disminución de las células B circulantes y en tejidos que retornan a valores normales hasta los 12 meses del término del tratamiento. Se observa además una disminución significativa de la IgG y de la IgM. La excreción es incierta, y pudiera resultar de la fagocitosis y catabolismo en el sistema retículo-endotelial. La vida media de eliminación es 76 h luego de la primera administración.

Embarazo

No existen datos suficientes en embarazadas. Como se sabe que la IgG atraviesa la barrera placentaria, rituximab puede provocar en el feto depleción de células B. No debe administrarse a menos que el beneficio esperado supere el riesgo potencial.

Lactancia

Se desconoce si rituximab se excreta en la leche materna. Sin embargo, teniendo en cuenta que la IgG materna se excreta en la leche materna, no se debería dar rituximab a una mujer en periodo de lactancia. No deben dar pecho durante el tratamiento ni durante los 12 meses siguientes.

Indicaciones

Linfomas no Hodgkin de células B con sobreexpresión de CD-20 por técnicas de inmunohistoquímica.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al producto, a las proteínas murinas o a cualquiera de los excipientes.

Uso en poblaciones especiales

• LM: datos no disponibles
• E: Categoría de riesgo C
• LM:evitar
• Ver información adicional en precauciones

Precauciones

LM: no es conocido si es excretado en la leche humana. No obstante, se recomienda suspender la LM durante la administración del fármaco. Carcinogenicidad: grupo de riesgo 3. En los pacientes con cifras elevadas (mayor que 25 000/mm³) de células linfocitarias circulantes o con una masa tumoral grande, como los pacientes con leucemia linfocítica crónica o linfoma de las células del manto, los cuales tienen un riesgo mayor de sufrir un síndrome de liberación de citosinas especialmente grave. El tratamiento con rituximab exige una precaución extrema y solo debe aplicarse después de agotadas otras terapias alternativas. A estos pacientes se les debe mantener bajo vigilancia muy estrecha durante toda la primera infusión; en ellos debe evaluarse la conveniencia de una velocidad reducida en la primera infusión. Cuando es grave, el síndrome de liberación de citosinas se caracteriza por una intensa disnea, acompañada a menudo de broncospasmo e hipoxia, además de fiebre, urticaria y edema angioneurótico. Dada la posibilidad de hipotensión, durante la infusión de rituximab, debe considerarse la conveniencia de retirar la medicación antihipertensora desde 12 h antes de la infusión hasta su final. Se han descrito angina de pecho y arritmias cardiacas en pacientes tratados con rituximab. Por ello, los pacientes con antecedentes de cardiopatía requieren estrecha vigilancia. Tras la administración IV de proteínas, pueden darse reacciones anafilactoides y otras reacciones alérgicas. Durante la administración del rituximab, es preciso disponer de medicamentos para tratar inmediatamente las reacciones alérgicas (ejemplo, epinefrina, antihistamínicos, corticoides), en el caso de que sobrevengan. Durante la primera hora de infusión deberá mantenerse a los pacientes bajo observación. Debe suministrarse solo en infusión intravenosa por una vía específica. Como premedicación, deben administrarse siempre un analgésico (paracetamol) y un antihistamínico (difenhidramina) antes de cada infusión de rituximab. Debe considerarse la posibilidad del uso de corticosteroides como premedicación. Se vigilará estrechamente a los pacientes para detectar si se presenta el síndrome de liberación de citosinas. Si se presentan signos de reacciones graves, sobre todo de disnea, broncospasmo o hipoxia graves, se retirará inmediatamente la infusión. A continuación deberá examinarse al paciente, con las pruebas de laboratorio adecuadas, para comprobar si sufre el síndrome de lisis tumoral, y se le realizará asimismo una radiografía de tórax para averiguar si presenta infiltración pulmonar. La infusión no debe reiniciarse hasta la plena resolución de todos los síntomas, incluida la normalización de los valores de laboratorio y los resultados radiográficos. En ese momento puede proseguirse la infusión, pero a una velocidad no superior a la mitad de la anterior. De aparecer por segunda vez las mismas reacciones adversas graves, se evaluará con cada paciente si conviene suspender el tratamiento. Las reacciones leves o moderadas relacionadas con la infusión suelen responder a un descenso de la velocidad de infusión de esta. Tras la mejoría de los síntomas, se puede aumentar de nuevo la velocidad de infusión. A todos los pacientes, previo a la administración del rituximab se les debe realizar examen serológico de detección de virus B y C para la hepatitis, pues se ha visto una reactivación de estos, incluso una insuficiencia hepática aguda y muerte. Se ha reportado la aparición de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) con el uso del rituximab, fundamentalmente asociados con combinación a quimioterapia y fundamentalmente con regímenes de altas dosis de quimioterapia asociados o no a trasplante. De ahí que deba evaluarse por neurología, cualquier cambio neurológico que refiera el paciente. Puede ocurrir reacciones mucocutáneas severas (dermatitis liquenoide, pénfigo paraneoplásico, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis tóxica epidérmica, y dermatitis vesículo-bulosa). Se descontinuará permanentemente el uso de este medicamento a los pacientes que desarrollen este tipo de toxicidad.

Reacciones adversas

1. Frecuentes: fiebre, escalofríos, cefalea, dolor, rash, prurito, angioedema, náusea, dolor abdominal, linfopenia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, astenia, rinitis, tos, infección, sudaciones nocturnas, reacciones infusionales ligeras a moderadas.
2. Ocasionales: edema periférico, edema, hipotensión, hipertensión, flushing, vértigos, ansiedad, agitación, hipoestesia, depresión, neuritis, somnolencia, urticaria, hiperglicemia, hipoglicemia, hipercolesterolemia, diarrea, vómitos, dispepsia, anorexia, pérdida de peso, anemia, dolor lumbar, mialgia, artralgia, parestesia, artritis, hiperquinesia, hipertonía, neuropatía, conjuntivitis, trastornos lagrimales, broncospasmo, disnea, infección del tracto respiratorio superior, sinusitis e incremento de la LDH.
3. Raras: insuficiencia renal aguda, síndrome de distrés respiratorio agudo, anafilaxis, reacción anafilactoide, angioedema, arritmia, ataxia, broncospasmo, paro cardíaco, cardiomiopatia, obstrucción intestinal, coagulopatía, shock cardiogénico, hemorragia, cistitis hemorrágica, falla hepática, hepatitis, herpes zoster, hidronefrosis, hipercalcemia, hipotensión, hipotiroidismo, anemia hemolítica, pancreatitis, pancitopenia, neumonitis, vasculitis, artritis poliarticular, edema pulmonar, fibrosis pulmonar, infiltrado pulmonar, pielonefritis, convulsiones, sepsis, reacción infusional severa, shock, uveítis, vasculitis, úlceras cutáneas, bronquiolitis obliterante, hipoxia, distensión abdominal, dolor en el lugar de la infusión y bradicardia.

Sujeto a vigilancia intensiva

Si

Interacciones

Los hipotensores combinados al rituximab, incrementan su efecto durante la infusión. No administrar vacunas de virus vivos atenuados durante la administración del rituximab. Los anticuerpos monoclonales pueden incrementar el riesgo de las reacciones alérgicas al trastuzumab. Evitar hierbas hipoglicemiantes (alfalfa, aloe, bilberry, burdock, damiana, garcinia, garlico, ginger, ginseng), ya que suelen incrementar el efecto hipoglicemiante del rituximab.los hipotensores combinados al rituximab, incrementan su efecto durante la infusión. No administrar vacunas de virus vivos atenuados durante la administración del rituximab. Los anticuerpos monoclonales pueden incrementar el riesgo de las reacciones alérgicas al trastuzumab. Evitar hierbas hipoglicemiantes (alfalfa, aloe, bilberry, burdock, damiana, garcinia, garlico, ginger, ginseng), ya que suelen incrementar el efecto hipoglicemiante del rituximab.

Posología

La dosis recomendada de rituximab en monoterapia para pacientes adultos es 375 mg/m² en infusión IV 1 vez/semana durante 4 semanas. En la primera infusión se recomienda una velocidad inicial de infusión de 50 mg/h, que puede aumentarse después, a razón de 50 mg/h cada 30 min, hasta un máximo de 400 mg/h. En las infusiones siguientes pueden comenzarse con una velocidad de 100 mg/h, a continuación se va aumentando, a razón de 100 mg/h cada 30 min, hasta un máximo de 400 mg/h. El especialista deberá realizar las modificaciones de la dosis del medicamento solo si existe toxicidad severa.

Tratamiento de la sobredosis aguda y efectos adversos graves

No existen reportes de sobredosificación de este producto. Dentro de los efectos adversos graves se encuentra el síndrome de liberación de citosinas, que está asociado con determinadas características del síndrome de lisis tumoral, como hiperuricemia, hipercalcemia, hipocalcemia, insuficiencia renal aguda o concentraciones altas de LDH, y puede comportar una insuficiencia respiratoria aguda e incluso la muerte. La insuficiencia respiratoria aguda suele acompañarse de infiltración intersticial pulmonar o edema, visibles mediante radiografía de tórax. Frecuentemente, este síndrome se manifiesta en la primera o segunda hora de la primera infusión. Dado que el riesgo es mayor en los pacientes con antecedentes de insuficiencia pulmonar o con infiltración tumoral de los pulmones, su tratamiento requiere especial precaución. En caso de síndrome grave de liberación de citosinas, la infusión ha de retirarse inmediatamente y debe instaurarse un tratamiento sintomático. Teniendo en cuenta que a la mejoría inicial de los síntomas puede seguir su empeoramiento, estos pacientes deben mantenerse en estrecha vigilancia hasta que el síndrome de lisis tumoral y la infiltración pulmonar se hayan resuelto o esté descartada su posibilidad. La continuación del tratamiento tras la plena resolución de los signos y síntomas rara vez ha conducido a una recidiva grave del síndrome de liberación de citosinas.

Información básica al paciente

Los pacientes deben ser informados que la mayoría de las toxicidades del rituximab están relacionadas con el sistema cardiovascular o aquellas relacionadas con la propia infusión del anticuerpo monoclonal; es por ello que debe consultar a su médico de asistencia ante los siguientes síntomas: disnea, hipotensión, sibilancias, hipertensión, broncospasmo, taquicardia, urticaria o náusea y vómitos severos o síntomas sugestivos de insuficiencia cardíaca. Se recomienda evitar su uso durante el período de lactancia.

Véase también

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Fuentes

• fnmedicamentos.sld.cu
• www.vademecum.es
• es.slideshare.net
• me-pedia.org