Sangramiento digestivo alto
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Sangramiento digestivo alto. Se considera semorragia digestiva alta (HDA), al sangrado que se origina en los primeros segmentos del tubo digestivo, desde la boca hasta el ángulo duodeno-yeyunal (ángulo de Treitz).
Sumario
Etiología
Son numerosas las afecciones de los segmentos superiores del tubo digestivo que pueden dar lugar a sangramientos, como se expone a continuación:
- Boca y faringe.
- Traumatismos.
- Afecciones de las encías.
- Neoplasias.
- Esófago.
- Traumatismos.
- Várices.
- Neoplasias.
- Úlcera péptica.
- Esofagitis.
- Estómago.
- Traumatismos.
- Várices.
- Neoplasias.
- Úlcera péptica crónica.
- Divertículos.
- Gastritis.
- Prolapso de la mucosa gástrica en el duodeno.
- Hernia hiatal.
- Duodeno.
- Traumatismos.
- Neoplasias.
- Úlcera péptica crónica.
- Úlcera aguda.
- Divertículos.
De origen extraintestinal
Cuadro clínico
Está dado, fundamentalmente, por dos elementos: La salida de sangre al exterior en forma de hematemesis, melena o ambas, y las manifestaciones sistémicas de la anemia aguda. La hematemesis es la expulsión por la boca de la sangre contenida en el estómago por originarse en dicho órgano la hemorragia o por llegar a él la sangre desde los segmentos vecinos del tubo digestivo.
La sensación de repleción gástrica y las náuseas preceden generalmente al vómito , que puede producirse en escasa cantidad o en forma masiva y brusca. La melena es la expulsión por el ano de la sangre digerida contenida en el tracto digestivo y generalmente acompañada a todos los sangramientos digestivos sin importar su origen y cantidad, ya que casi siempre alguna cantidad de sangre sobrepasa la barra pilórica.
Exámenes complementarios
Se iniciarán con el hematócrito y la hemoglobina, que adquirirán su verdadero valor algunas horas después de comenzado el sangramiento, cuando se ha establecido la hemodilución, y que deben realizarse en forma seriada para conocer la evolución de la hemorragia.
En caso de existir dudas acerca de la existencia de una verdadera melena pueden indicarse las pruebas a base de bencidina o guayaco, que descartan otras causas de coloración negra de las heecs, como la ingestión de bismuto o carbón.
Cuando existan sospechas de alteraciones hemáticas será de gran ayuda la ejecución de un coagulograma, y en los casos de posible cirrosis, la prueba de la bromosulftaleína.
Cuando el centro hospitalario que asiste al paciente cuenta con los medios adecuados, debe indicarse a continuación de los exámenes anteriores, la endoscopía de urgencia, que permitirá conocer con mayor exactitud el sitio de origen del sangramiento. Este examen debe ser precedido de un lavado gástrico con agua o suero fisiológico helados, que tiene la doble función de disminuir o yugular la hemorragia y facilitar la visualización de la lesión sangrante.
Diagnóstico
El diagnóstico del sangramiento digestivo en sí no ofrece dificultades, salvo en los casos en que por masivo y estar aumentado el peristaltismo intestinal, la sangre expulsada por el ano no sea del color oscuro característico de la melena y se confunda con una esterorragia.
En aquellos pacientes que manifiestan un sangramiento por la boca o por el ano, que no ha sido visto por el médico, hay que proceder a su corroboración mediante la aspiración gástrica con sonda y la realización de un tacto rectal. En caso de ser negativas ambas maniobras, es preferible mantener al enfermo en observación durante algunas horas para valorar la existencia y evolución de la anemia aguda.
Sin embargo, el diagnóstico de la causa de la hemorragia resulta difícil en la mayoría de los pacientes, sobre todo teniendo en cuenta que el estado general de estos impide en ocasiones una adecuada manipulación para la ejecución de los exámenes complementarios. Una anamnesis adecuada y un examen físico exhaustivo pueden guiarnos en gran número de enfermos hacia la causa del sangramiento.
Pronóstico y complicaciones
El pronóstico varía de acuerdo con múltiples factores, como la cuantía del sangramiento, la forma de producirse, el proceso que lo origina, el estado general y la edad del paciente, la constitución física y el momento en que se establece el tratamiento en relación con el inicio del cuadro. También dependerá de la detención de la hemorragia o su continuación, que puede llegar a requerir medios más drásticos para cohibirla.
Como complicaciones principales están el establecimiento de un shock, la instalación de un coma hepático en los pacientes cirróticos portadores de hipertensión portal, e incluso la muerte del paciente en un cuadro de anemia aguda.
Tratamiento
Aunque pueden producirse variaciones de un paciente a otro, la conducta que debe seguirse ante un sangramiento digestivo alto implica una sistematización en los procederes, la que generalmente ofrece buenos resultados, aunque depende en gran medida de la dinámica con que se ejecute y la constitución de un equipo de trabajo que la lleve a cabo en varios sentidos simultáneamente.
Es imprescendible realizar una valoración rápida del estado el paciente mediante la toma del pulso y la tensión arterial,la determinación del estado de conciencia y de ser posible, de la cuantía del sangramiento. esta acción estará acompañada de la canalización de una vena que permita la administración de expansores pasmáticos tales como solución salina, plasma, Dextrán, etc., hasta que pueda determinarse el grupo sanguíneo del paciente y comenzarse la reposición hemática con transfusiones de sangre total.
Conjuntamente se hace el interrogatorio al paciente o familiares y se completa el examen físico, lo que permite hacer deducciones con relación al diagnóstico etiológico. La ejecución del hematócrito, la hemoglobina y la urea puede ser efectuada también en este momento, pero nunca deben constituir sus resultados la base para el inicio del tratamiento.
Fuentes
- Dr. Roca Goderich, Reinaldo y coautores. 1967. Temas de Medicina Interna, Tomo II. Editorial Pueblo y Educación, 1986.
- Sangramiento digestivo alto
