Neumocistosis
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Neumocistosis. Infección por el parásito Pneumocystis carinii, habitualmente en enfermos con SIDA, lactantes, individuos inmunosuprimidos o debilitados, particularmente con linfomas, y que se caracteriza por fiebre, tos, taquipnea y, con frecuencia, cianosis. El diagnóstico es difícil de establecer y generalmente requiere broncoscopia y técnicas especiales de tinción. La mortalidad se aproxima al 100% en los pacientes no tratados.
Sumario
Historia
Neumocistosis es un quiste parecido a los protozoos, observado por primera vez por Chagas en Brasil, en 1909, en el tejido pulmonar de cobayos infectados por Tripanosoma cruzi. Un año más tarde, otro investigador brasileño, Carini, detectó la presencia de este microorganismo en los alveolos de ratas experimentalmente infectadas con Tripanosoma lewisi. Poco después, en París, los esposos Delanoe llegaron a la conclusión de que estas formas parasitarias no tenían relación alguna con la tripanosomiasis, ya que se encontraban también presentes en las ratas de las cloacas de París. En consecuencia, los investigadores franceses propusieron la denominación de Pneumocystis carinii.
El P. carinii no fue relacionado con ningún proceso patológico humano hasta la II Guerra Mundial, momento en que fue identificado como agente etiológico en las epidemias de neumonía intersticial de células plasmáticas, en niños prematuros y en asilos de la Europa central y de Asia.
Durante los veinte años siguientes, la neumocistosis alcanzó notable incidencia como infección pulmonar oportunista en pacientes que presentaban déficit inmunológico y en circunstancias no epidémicas. P. carinii provocaba, en particular, una neumonía grave en Recién nacidos con déficit inmunológico primario y en niños mayores y adultos afectos de neoplasia hematológica, enfermedad colágeno-vascular o que habían sufrido un trasplante y, en consecuencia, habían sido tratados con glucorticoides y otros compuestos inmunosupresores.
Etiología
El P. carinii no ha podido ser cultivado en medios artificiales ni propagado en cultivos de tejidos. En consecuencia, su clasificación taxonómica sigue siendo especulativa. Los argumentos a favor de su inclusión entre los protozoos se basan principalmente en el parecido estructural de este organismo con otros protozoos, y a la mejoría que experimenta la enfermedad después de un tratamiento con quimioterápicos antiprotozoicos. Por otra parte, los autores que favorecen su clasificación entre los hongos señalan que los neumoquistes contienen muy escasas organelas celulares, los núcleos son poco visibles y la pared de la célula se tiñe con plata, sin embargo, en los pacientes afectos de neumocistosis, los antimicrobianos no tienen efecto alguno.
Los estudios al microscopio electrónico han permitido identificar posibles variantes evolutivas del organismo. Se ha descrito una fase quística y una frase que recuerda a la de trofozoitos libres. En los cuerpos intraquísticos y en los trofozoitos inmaduros, las organelas citoplasmáticas parecen ser idénticas. En consecuencia, se supone que los trofozoitos proceden de los cuerpos intraquísticos, que han sido liberados o han atravesado la pared celular.
Epidemiología
El P. carinii se halla probablemente muy distribuido. Los casos humanos han sido descritos en todo el mundo y se conoce una amplia variedad de animales domésticos y ferales que presenta el mismo microorganismo o un microorganismo íntimamente relacionado. La prevalencia de la neumocistosis es desconocida. El control mediante cultivos es imposible y los métodos serológicos dan pocos resultados útiles para destacar a los portadores del parásito. Los datos respecto a la incidencia del proceso se basan principalmente en revisiones del material autópsico y varían según la población estudiada.
La forma de transmisión del P. carinii no ha sido aclarada. En las epidemias observadas en unidades infantiles europeas se pensó en una extensión directa de un individuo a otro, aunque no pudo demostrarse. De hecho, es posible que el personal médico con infecciones subclínicas actúe como portador. Los médicos y enfermeras que se ocupan con niños con neumocistosis eran los que presentaban títulos más elevados de anticuerpos de fijación del complemento en el suero y los que con mayor frecuencia presentaban cutirreacciones a un antígeno procedente de neumocistis.
La forma de extensión de la infección a partir de estos portadores asintomáticos a los niños, no ha podido ser aclarada. Se ha pensado en la extensión a través de gotitas aerotransportadas y se ha logrado disminuir la incidencia de casos mediante tratamiento del aire con radiaciones ionizantes y mediante aislamiento de los niños probablemente susceptibles, para evitar su contacto con personas seropositivas.
La aparición de múltiples casos en centros oncológicos puede no ser debida a contagios por P. carinii, sino a una activación oportunista en personas con infección preexistente que son tratadas con los drásticos métodos antitumorales. Tampoco parece que el contagio sea responsable de los múltiples casos de neumocistosis que aparecen en ciertas familias, estos episodios familiares casi nunca presentan una relación temporal y tampoco se ha demostrado la existencia de infecciones congénitas. Esta observación, junto con la posible extensión del proceso en pacientes con déficit inmunológico, obliga a aislar a los enfermos con neumonía neumoquística de otras personas con déficit inmunitarios.
Patogenia y patología
El cuadro clínico de neumocistosis, tanto en seres humanos como en animales, se debe a incapacidad de los mecanismos inmunes del huésped para controlar a P. carinii. En ratas con infección latente, el proceso se activa después de la administración de glucocorticoides o de ciclofosfamida durante varias semanas. Las alteraciones histológicas pulmonares de los animales tratados son idénticas a las que se observan en pacientes con neumocistosis sometidos a tratamiento inmunosupresor.
Los receptores humanos de aloinjertos de órganos son totalmente comparables al modelo descrito en la rata son totalmente comparables al modelo descrito en la rata, estos pacientes, cuya capacidad inmunológica es generalmente normal en un principio, se hacen extraordinariamente susceptibles a la neumonía neumoquística después de haber sido tratados con compuestos inmunosupresores para evitar el rechazo del órgano trasplantado.
La neumonía provocada por P. carinii es un proceso intersticial difuso con engrosamiento en la pared alveolar. Típicamente los alveolos se hallan uniformemente repletos por un material espumoso intensamente eosinófilo, o en forma de panal de abejas. Este material intraalveolar está formado básicamente por masas de microorganismos. En algunos casos raros puede producirse la diseminación extrapulmonar del parásito, especialmente si la duración del proceso es prolongada y existe una afectación del parénquima pulmonar.
Signos y síntomas
No existe ningún cuadro clínico patognomónico de la neumocistosis. La presencia de pequeños focos localizados de microorganismos en los alveolos no provoca alteración alguna y, en todo caso, constituye un hallazgo necrópsico accidental, mientras que si la infección se instaura, los signos y síntomas pueden ser muy variables, además, los signos y síntomas de la neumocistosis se confunden y superponen, de hecho, con la enfermedad subyacente y puede también hacerlo con los de una infección concomitante.
La neumonía neumoquística epidémica de los recién nacidos aparece de forma lenta e insidiosa. Inicialmente se observan signos inespecíficos, como inquietud o laxitud y dificultades para la alimentación. Poco a poco aparece taquipnea y cianosis perioral y periorbital; más tarde, el paciente puede presentar tos no muy acentuada, que produce un moco pegajoso. No hay fiebre, o ésta es muy moderada. Los signos físicos pulmonares son mínimos o se hallan ausentes, pudiendo consistir principalmente en finos estertores crepitantes al respirar profundamente. Es notable la discrepancia entre los síntomas respiratorios y los datos de auscultación.
En cambio, en niños mayores y en adultos con déficit inmunitario adquirido la enfermedad aparece frecuentemente de forma brusca. A los pocos días, el enfermo presenta fiebres picos, con taquipnea y tos productiva. La muerte puede sobrevivir en el plazo de una semana, sin embargo, el papel de P. carinii en la producción de la fiebre, del cuadro tóxico y de la muerte, es discutible, teniendo en cuenta la existencia de un proceso maligno, del tratamiento inmunosupresor, de leucopenia y de infecciones múltiples.
Aunque la aparición de una neumonía por neumocistis es raramente secundaria al proceso inmunodeficitario, hay que señalar que no es raro que la infección se manifieste clínicamente en un momento en que la enfermedad subyacente ha remitido. Por ejemplo, la neumocistosis que afecta a pacientes con leucemia linfática se hace generalmente evidente poco después de que se consiga una remisión hematológica.
En niños, con grave déficit inmunitario combinado, la infección no aparece hasta después de haber realizado con éxito un trasplante de médula ósea. En consecuencia, la neumocistosis constituye una enfermedad perfectamente tratable de enfermos cuya neoplasia o cuyo déficit inmunitario ha sido controlado o curado.
Diagnóstico
Hay que pensar en la posible presencia de neumocistosis en todo paciente con déficit inmunológico que presenta signos clínicos y radiográficos de infección pulmonar progresiva. Por desgracia, los datos clínicos no permiten distinguir entre la neumonía por neumocistis y la infección de inclusiones citomegálicas, o bien nocardiosis, aspergilosis, extensión linfática de un cáncer, fibrosis por radiaciones o incluso, la neumonía bacteriana.
Rara vez se detecta la presencia de P. carinii mediante estudio directo de extensiones teñidas de esputos expectorados; en algunos casos, la detección puede llevarse a cabo estudiando cuidadosamente un aspirado transtraqueal teñido con plata.
Los métodos diagnósticos de tipo abierto, como la biopsia pulmonar, son los más fidedignos para establecer la presencia de una infección activa por P. carinii. Incluso mediante una pequeña toracotomía se logra seleccionar la zona afecta del pulmón, en la cual se puede obtener una cantidad de tejido suficiente tanto para el estudio histológico como para su cultivo.
Esto es especialmente importante, ya que los pacientes en los que se sospecha neumocistosis pueden presentar infiltración maligna, fibrosis intersticial o bien una infección debida a otros agentes, tanto de forma independiente, como de forma combinada. La desventaja del método consiste en el riesgo que comporta la intervención y la anestesia general en un paciente cianótico con reserva respiratoria marginal, que además sufre una enfermedad subyacente potencialmente mortal.
Recientemente, el diagnóstico de la neumocistosis se ha llevado a cabo mediante raspado intrabronquial y lavado broncopulmonar mediante un broncoscopio de fibra óptica flexible. Este método es mucho menos peligroso que la biopsia abierta o la resección con aguja y se tolera perfectamente. Al mismo tiempo, permite obtener cantidades considerables de material alveolar procedente directamente de las zonas afectas.
Independientemente del método utilizado para la obtención de la muestra, es absolutamente necesario preparar, teñir y estudiar las extensiones por contacto de tejido pulmonar de forma inmediata. La inclusión en parafina y corte posterior del material retrasa el diagnóstico uno o más días y, de hecho, resulta más difícil detectar el microorganismo en cortes histológicos que en extensiones directas.
Pronóstico
Sin tratamiento específico, la mortalidad en la neumocistosis epidémica por células plasmáticas en niños recién nacidos era superior al 50%; el tratamiento con isetionato de pentamidina ha reducido esta cifra al 4%. En niños y adultos con déficit inmunitario y neumonía por neumocistis no tratados, la tasa de mortalidad es de alrededor del 100%. La curación espontánea de una infección por P. carinii en pacientes con una enfermedad subyacente rara vez ha sido observada.
Las recaídas son también bien conocidas. Es de suponer que estas recaídas se deban a una exacerbación clínica de una infección latente más que a una reinfección exógena. En la neumocistosis experimental de la rata, el tratamiento con pentamidina no impide las recaídas, a menos que se tenga la administración de glucocorticoides. Además, en la neumocistosis humana se siguen observando P. carinii tanto en las secreciones como en el tejido pulmonar durante el tratamiento e incluso después. Estos microorganismos residuales podrían ser causa de las exacerbaciones en huéspedes tratados con inmunosupresores.
Tratamiento
El isetionato de pentamidina es una diamidina aromática que ha sido frecuentemente utilizada en el tratamiento de la neumonía por neumocistis. En Estados Unidos, la pentamidina sólo puede obtenerse en el Parasitic Disease Drug Service, del Center for Disease Control.
La dosis es de 4 mg/kg/día, IM, en una única inyección durante 10-15 días. Entre las reacciones secundarias inmediatas puede aparecer hipotensión, taquicardia, náuseas, vómitos, enrojecimiento facial, pleuritis y sabor desagradable (todas son más frecuentes e intensas si la administración del compuesto es intravenosa en lugar de intramuscular).
El compuesto es irritante, produce eritema, provoca dolor y aumenta el nivel de las enzimas como la glutámico-oxalacético-transaminasa sérica; no es raro que se produzcan abscesos. Además, muchos pacientes con neumocistosis presentan diátesis hemorrágica como trombocitopenia, por este motivo no es raro que las inyecciones intramusculares provoquen hematomas. Después del quinto día de tratamiento puede aparecer hipoglucemia, que en general es asintomática. La anemia es poco frecuente, aunque puede observarse una médula ósea de tipo megaloblástico y disminución de los niveles séricos de folato.
La combinación trimetoprim y sulfametoxasol resulta extraordinariamente efectiva tanto en el tratamiento como en la profilaxis de la neumonitis por P. carinii en el modelo animal de la rata hipercorticoide. También se han obtenido resultados esperanzadores en niños y adultos con neumocistosis aparecida como complicación de una neoplasia. Además de la quimioterapia, son necesarias las medidas complementarias adecuadas, manteniendo una oxigenación suficiente.
Prevención
En último término, la prevención de la neumocistosis depende de la capacidad inmunológica del paciente. Los pacientes que no puedan recuperar su capacidad inmunológica son candidatos para la quimio-profilaxis.
Para evitar la aparición de epidemias de neumocistosis en niños de corta edad, se ha utilizado tanto la pentamidina como la pirimetamina junto con sulfamidas, sin embargo, el método quimioprofiláctico más eficaz en pacientes con neoplasia, tratados con compuestos inmunosupresores, o que han sufrido un trasplante, parece ser la combinación de trimetoprim y sulfametoxasol.
Fuentes
- Paul D. Hoeprich, M. D. Tratado de enfermedades infecciosas. Tomo I. Pág. 410. Edición Revolucionaria. La Habana. Cuba. 1982.
- Información sobre Neumocistosis. Consultado: 8 de febrero de 2013. Disponible en: www.demedicina.com
- Información sobre Neumocistosis. Consultado: 8 de febrero de 2013. Disponible en: www.onsalus.com
