Enfermedad de Wolman

De EcuRed
Enfermedad de Wolman
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Trastorno de origen genético muy grave

Enfermedad de Wolman. También conocida como deficiencia de la lipasa ácida, es una grave enfermedad por almacenamiento de lípidos que generalmente es fatal al año de vida. Este trastorno recesivo autosómico está caracterizado por la acumulación de ésteres de colesterol y triglicéridos que pueden acumularse significativamente y causar daño en las células y los tejidos.

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Resumen

Fue descrito en 1954 por el médico Moshe Wolman. Ambos sexos son afectados por este grave trastorno. Los bebés son normales y activos en el nacimiento pero rápidamente desarrollan deterioro mental progresivo, agrandamiento del hígado y gran agrandamiento del bazo, abdomen distendido, problemas gastrointestinales que incluyen esteatorrea (cantidades excesivas de grasas en las heces), ictericia, anemia, vómitos, y depósitos de calcio en las glándulas suprarrenales, haciendo que se endurezcan.

La enfermedad de Wolman representa la manifestación más grave de la deficiencia de la lipasa ácida lisosómica. Los fenotipos más leves se conocen en conjunto como enfermedad de almacenamiento de ésteres del colesterol. La enzima lipasa ácida juega un papel esencial en la hidrólisis lisosómica tanto del colesterol esterificado como de los triglicéridos de origen lipoproteico. En la enfermedad de Wolman, la forma más rara de deficiencia de lipasa ácida, estos lípidos se acumulan en la mayoría de los tejidos. Hasta el momento se han registrado aproximadamente 50 casos.

La enfermedad puede presentarse en el feto hepatomegalia, ascitis, calcificación de las glándulas suprarrenales), pero lo más habitual es que se manifieste en las primeras semanas de vida con distensión abdominal y gran hepatoesplenomegalia o incluso hepatoesplenomegalia masiva (lo que puede ocurrir en el periodo neonatal) y, en ocasiones, ascitis. La presencia de calcificación en las glándulas suprarrenales (como se observa mediante radiografía) es un signo casi constante y muy característico. Los mielogramas revelan la presencia de histiocitos espumosos, pero esto no es un resultado específico.

Los niños presentan trastornos digestivos (como vómitos y diarrea con esteatorrea), que pueden provocar un paro repentino del crecimiento ponderal y la degradación psicomotora progresiva en ausencia de signos neurológicos específicos. Más tarde se manifiestan la anemia grave y la caquexia. Pocos niños sobreviven más allá del año de edad. La enfermedad sigue un patrón de herencia autosómica recesiva. La deficiencia enzimática se produce a causa de graves mutaciones del gen de la lipasa ácida (LIPA o LAL). El diagnóstico puede confirmarse rápidamente midiendo la actividad enzimática en los leucocitos (o fibroblastos), al presentar una deficiencia casi total. El diagnóstico prenatal se puede realizar midiendo la actividad enzimática o por análisis mutacional de muestras de vellosidades coriónicas.

Síntomas

Los síntomas son similares en todos los casos. El paciente debuta clínicamente al tercer día de vida con distensión abdominal, hipotonía y escasa actividad espontánea, posteriormente presenta hepatoesplenomegalia, vómitos y diarrea rebelde a todo tipo de tratamiento, conduciendo finalmente a un síndrome de malabsorción que es el responsable de muchos de los signos y síntomas clínicos, lo que determinaría un estado de caquexia progresiva que produjo la muerte a los 72 días de vida.

Las calcificaciones suprarrenales bilaterales y el aumento homogéneo de su tamaño, datos encontrados en la radiografía de abdomen realizada a nuestro paciente a las 72 horas de vida, son claves para el diagnóstico, hasta el punto que muchos autores las consideran patognomónicas. Calcificaciones suprarrenales similares, aunque raras y de localización unilateral, pueden observarse en otras patologías, como en la enfermedad de Addison, neuroblastoma, ganglioneuroma, tumores drenales, tuberculosis, carcinoma y feocromocitoma. No obstante es necesario señalar que no siempre aparece este signo radiológico, aunque posteriormente las calcificaciones puedan ser un hallazgo natomopatológico.

Manifestaciones clínicas

El inicio clínico de la Enfermedad de Colman tiene lugar durante las primeras semanas de vida luego de un breve intervalo libre, y no es improbable que los recién nacidos afectos de esta enfermedad nazcan como niños normales, aunque excepcionalmente puede iniciarse al nacimiento.

La mayoría de los pacientes cursan con un cuadro clínico similiar que se caracteriza por vómitos, diarrea, esteatorrea, hepatoesplenomegalia, distensión abdominal, desnutrición progresiva y detención de la curva ponderal. La esplenomegalia puede presentarse en uno de cada tres casos, puede haber enfermedad pulmonar crónica, taquipnea, ascitis y linfadenopatías. No hay síntomas de alteración específicos del sistema nervioso central; sin embargo, algunos casos se han citado con reflejos osteotendinosos exaltados y clono. El fondo de ojo no revela la mancha rojo cereza característica de otras tesaurismosis. Los cambios patológicos más significativos comprenden el depósito de triglicéridos y ésteres de colesterol en las células del sistema fagocítico, en el intestino delgado y la corteza adrenal.

Las células del sistema reticuloendotelial aparecen muy aumentadas de tamaño y vacuoladas; el déficit enzimático les impide librarse de los ésteres de grasa quedando transformadas en células espumosas responsables de la hepatoesplenomegalia y linfadenopatías . Por otro lado, se produce un ensanchamiento y aplanamiento de las vellosidades intestinales causados por la infiltración severa de la lámina propia por histiocitos repletos de lípidos. No solamente se ve afectada la mucosa sino también el resto de capas del intestino y las neuronas del plexo mientérico, lo que explica la prominencia de síntomas gastrointestinales en estos pacientes (por muerte neuronal) y su apariencia en el estudio macroscópico en el cual se observa aterciopelado, suave, brillante y amarillo .

El interior de las zonas fascicular y reticular de la corteza adrenal es también reemplazado por focos de necrosis y calcificación situados a aproximadamente 1 mm de la cápsula hacia la corteza - sin involucrar la médula. La microscopía electrónica muestra la mayoría del lípido acumulado dentro de los lisosomas los cuales se encuentran distendidos. Hay presencia de cristales de colesterol en el citoplasma.

Tratamiento

Aunque no se dispone de un tratamiento específico y eficaz, se deben iniciar una serie de medidas desde el momento en que se sospecha el diagnóstico con el objetivo de evitar el asiento de lípidos que no puedan ser transportados y metabolizados en el intestino, ya que el depósito progresivo de grasas produce malabsorción responsable del estado de inanición que conlleva a la muerte de estos pacientes. Estas medidas incluyen:

  • Proporcionar una nutrición suficiente vía parenteral que incluya todas las vitaminas incluyendo las liposolubles.

Los pacientes con anemia pueden requerir transfusiones de sangre. En algunos pacientes, el bazo agrandado debe ser extirpado para mejorar la función cardiopulmonar. Pueden recetarse los medicamentos fenitoína y carbamazepina para ayudar a tratar el dolor (inclusive el dolor óseo) en los pacientes con la enfermedad de Fabry. Restringir la dieta no impide la acumulación de lípidos en células y tejidos.

Por ello, Wolman Moshe recomienda la aplicación percutánea diaria de aceites ricos en ácidos grasos insaturados como aceite de girasol, alazor, o preferiblemente soya, canola, lino, hígado de bacalao o alga, en la piel de una extremidad diferente cada día iniciando con un pequeña dosis (10-15 ul) la cual puede ser duplicada cada cierto número de días, y señala además que el calentamiento de la piel luego de su aplicación contribuye a su absorción. No está claro si una adherencia estricta a este régimen terapeútico es mandatoria, pero es posible que los triglicéridos absorbidos sean metabolizados por la epidermis y transportados en ciertas cantidades a otros órganos en una forma metabolizable. Por otra parte, se ha mencionado la posibilidad de utilizar un inhibidor de la HMG-CoA reductasa como la lovastatina, a dosis de 20 mg BID VO como tratamiento coadyuvante. El mecanismo de acción se basa en la disminución de la síntesis de colesterol y de la producción de la apolipoproteína B con reducciones en los niveles tanto de colesterol como de triglicéridos. Asimismo, se ha evidenciado una disminución de la heptoesplenomegalia y una mejoría de la disfunción adrenal.

Se ha ensayado como tratamiento el transplante hepático y de médula ósea sin buenos resultados, aspecto que en parte pudiera ser debido a la toxicidad de la quimioterapia usada en los protocolos de preparación. Aunque aún no se dispone de un tratamiento eficaz, es interesante su conocimiento para establecer un adecuado consejo genético, e incluso la posibilidad de un estudio antenatal mediante amniocentesis y análisis enzimático.

Fuentes