Parto disfuncional

Parto disfuncional Concepto: El parto disfuncional es un parto de riesgo, aunque éste no siempre es un parto disfuncional.

Parto disfuncional. Ocurre cuando el progreso en la dilatación, en el descenso de la presentación o en la expulsión del feto se aparta del ritmo normal. El parto disfuncional es un parto de riesgo, aunque éste no siempre es un parto disfuncional. Excluidas las distocias mecánicas y las de los mecanismos del parto, quedan las distocias de motor o de de la dinámica uterina. Debido a esto se elevan la mortalidad perinatal y la neonatal y a veces ocurren secuelas tardías en el niño.

Se elevan la morbilidad y mortalidad materna por el aumento de la cesárea, las instrumentaciones, las lesiones del canal del parto y las hemorragias del tercer y cuarto periodo del parto. La principal tarea del médico en el parto disfuncional es la observación cuidadosa y evitar el intervencionismo exagerado. Se recomienda el uso del partograma para lograr fácilmente su identificación.

Diagnóstico

Cuando el progreso del parto se desvía de la velocidad esperada, se está en presencia de un parto disfuncional. Al inicio se reconoce como el retardo de la dilatación con respecto a la unidad del tiempo y posteriormente por la falta de descenso de la presentación. Inmediatamente se inicia la búsqueda de las razones de la demora. Es necesario valorar si las relaciones feto pélvicas estrechas son las causas de la disfunción, bien sea por la dimensión de la pelvis o por el tamaño del producto. Se considera también la situación fetal, la presentación, el grado de flexión de la cabeza y la variedad de posición.

Características de la disfunción según las contracciones

1. Con patrón de mala coordinación.

2. Poco frecuentes.

3. De poca intensidad: La distocia debida a actividad uterina incoordinada o disminuida es identificada fácilmente y se trata si el obstetra puede:

a) Determinar el momento del comienzo del trabajo de parto.

b) Reconocer los límites del parto normal.

c) Descartar una disfunción mecánica.

d) Reconocer y tener en cuenta el estado fetal.

Requisitos para el uso de oxitocina en un parto disfuncional

1. Debe existir evidencia clara de que el progreso del parto se ha enlentecido o detenido. El uso de oxitocina para acelerar un parto que avanza normalmente es injustificado, anti fisiológico y muy peligroso.
2. No debe existir impedimento mecánico identificable al progreso del parto.
3. Presentación cefálica.
4. El útero no debe tener cicatrices previas.
5. No debe ser una gran multípara.

Fases del trabajo de parto disfuncional

1. Fase latente prolongada
2. Fase activa prolongada o de dilatación lenta
3. Detención secundaria de la dilatación
4. Fase de desaceleración prolongada
5. Descenso lento

Fase latente prolongada

Las contracciones se suceden en un largo período (más de 20 h en las nulíparas y más de 14 h en las multíparas) sin inicio de la fase activa.

Tratamiento

1. Descartar hipoxia fetal, hematoma retroplacentario incipiente y sepsis ovular subclínica o comenzante.
2. Apoyo emocional a pacientes y a los familiares.
3. Descanso en cama.
4. Fenoterol para lograr el reposo de la musculatura uterina, y permitir que recomience una actividad uterina normal.

Fase activa prolongada o de dilatación lenta

La dilatación avanza menos de 1,2 cm/h en las nulíparas y menos de 1,5 cm/h en las multíparas. Ocurre en las circunstancias siguientes:

1. Relaciones feto-pélvicas límites
2. Rotura prematura de las membranas ovulares
3. Disfunción uterina
4. Malposiciones menores
5. Decúbito supino
6. Anestesia o analgesia
7. Polihidramnios
8. Embarazo gemelar

Tratamiento

1. Valoración clínica y radiológica de la relación feto pélvica.
2. Evitar la sedación

a) Si se sospecha una desproporción feto pélvica es necesario una valoración radiográfica previa amniotomía.

No es recomendable el uso de oxitocina ni la rotura artificial de las membranas

Detención secundaria de la dilatación

Se produce por posiciones posteriores, transversas, deflexiones y contracciones anómalas.

Tratamiento

1. Mejorar estado general de la paciente
2. Administrar glucosa, electrolitos y determinar el balance hidromineral
3. Posición vertical
4. Perfusion de oxitocina, comenzando con 1µg /min hasta obtener una dinámica uterina no mayor de 5 contracciones en 10 min.
5. Amniotomía

Si se cumplimenta lo anteriormente enunciado, especialmente la administración hidroelectrolítica y de glucosa y existe una dinámica uterina adecuada por 3 horas:

• Se reevalua la progresión de la dilatación; si progresa, se continúa el trabajo de parto y si no existe progresión, se realiza cesárea. Es importante en estos casos cuidar de que no se haya efectuado ni se practique la dilatación forzada del cuello uterino.

• La meperidina, el papaver, y el sulfato de magnesio no tienen utilidad para mejorar la dilatación cervical por lo que se contraindica su utilización con ese fin o propósito.

Fase de desaceleración prolongada

Es cuando se ha llegado a 9 cm en la nulípara y a 10 cm en la multípara y no ha ocurrido el encajamiento (más de 3 h para la nulípara y mas de 1 h para la multípara ). A menudo se revelan problemas mecánicos como (relación feto pelvis límite, cabeza grande, posición transversa detenida, cierto grado de asinclitismo o sus combinaciones ).

En estos casos, es necesario que el médico haga uso de un excelente juicio. Hay que precisar que no exista un obstáculo mecánico insuperable o franqueable al desprendimiento por la vía vaginal. Si es necesario usar oxitocina, ha de hacerse de manera cuidadosa y realista, reconocer los límites de tiempo a la estimulación que será aplicada. Se recomiendan las mismas medidas que en la fase anterior.

El descenso tiene dos fases:

1. Fase latente: desde el grado de penetración inicial hasta que la curva de dilatación ha entrado en su fase de máxima aceleración
2. Fase activa: se inicia con el comienzo de la fase de la máxima inclinación de la dilatación. El descenso alcanza el máximo al comenzar la fase de desaceleración y termina con la expulsión del feto

Descenso lento

Se considera descenso lento cuando demora más de 2 horas en la nulípara y más de 45 minutos en la multípara.

Fuente

• Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gils LC, Hankins GV. William. Tratado de obstetricia. Buenos Aires: Médica Panamericana, 1998: 437- 42.

• Danforth N.. Tratado de obstetricia y ginecología. Barcelona, Mc Graw Hill, 2000: 457-76. World Health Organization. Preventing prolonged labour: a practical guide I. Geneva: WHO/ FHE/ MSM, 1994.

• Cunningham G, Leveno KL, Bloom SL. Williams. Obstetrics. Labor and delivery. 22 ed.New York: McGraw Hill, 2005: 215-405.

• 20. Dudley DJ. Complicaciones del trabajo de parto. En: Danforth. Tratado de obstetricia y ginecología. 9 ed. México, DF: Mc Graw Hill, 2003: 589-618.