Carmustina
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Carmustina. Agente antineoplásico alquilante no específico para la fase del ciclo celular. Es utilizado en el tratamiento de tumores cerebrales y varias otras neoplasias. Se puede anticipar razonablemente que esta sustancia es un carcinógeno de acuerdo al Cuarto Reporte Anual sobre Carcinógenos (NTP 85-002, 1985).
Sumario
Descripción
Es un agente alquilante del grupo de las nitrosoureas. Derivado de la N-metil N-nitrosourea. Es una molécula liposoluble.
Mecanismo de acción: en medios acuosos se descomponen en grupos cloroetilo e isocianato que actúan sobre el ADN. Tienen la capacidad de alquilar el ADN mediante la formación de Hidrófilo de cloroetildiazonio, y de carboxilar proteínas mediante la formación de isocianato durante la desintegración molecular.
Indicaciones
Tumores cerebrales (glioblastomas, glioma cerebral, meduloblastoma, astrocitoma, ependimoma o tumores metastásicos). Melanoma maligno, linfomas no Hodgkin, incluso linfomas cutáneos de células T.
Contraindicaciones
Pacientes con hipersensibilidad conocida a la carmustina o alguno de sus excipientes. Pacientes con depresión de la médula ósea, disfunción renal, pulmonar o hepática severa e infecciones virales recientes como varicela o herpes zoster. Pacientes que han recibido radioterapia previa sobre el mediastino.
Precauciones
Las mujeres en edad fértil serán informadas que deben evitar embarazo durante el tratamiento. Este medicamento se excreta por la leche humana, por lo que la lactancia materna debe ser terminada antes de comenzar tratamiento con la carmustina.
Carcinogenicidad
Ggrupo de riesgo 2 A. Se debe evaluar periódicamente las funciones hepática, renal y hematológica antes y durante el tratamiento. La supresión de la médula ósea (trombocitopenia, leucopenia) es la principal toxicidad y puede ser retardada; por esta razón se debe monitorear los recuentos hematológicos hasta 6 semanas después de haber concluido el tratamiento con este fármaco.
La mielosupresión es acumulativa y debe tenerse en cuenta las posibilidades de sangramiento por trombocitopenia o infecciones debido a neutropenia. El diluente contiene cantidades significativas de etanol, por lo que debe administrarse con mucho cuidado en aquellos pacientes conocidos por deficiencia de aldehído deshidrogenasa 2 o con antecedentes de síndrome de flushing por alcohol.
Puede ocurrir toxicidad pulmonar relacionada con la dosis, ya que la probabilidad es más alta en aquellos pacientes con dosis superiores a 1 400 mg/m². En algunos pacientes se ha reportado fibrosis pulmonar de comienzo súbito hasta 15 años después de haber finalizado tratamiento con carmustina. El uso a largo plazo puede estar asociado con el desarrollo de neoplasias secundarias. La solución reconstituida de carmustina en contacto con la piel puede provocar hiperpigmentación transitoria.
Deben extremarse los cuidados en aquellos pacientes con función pulmonar reducida, se debe mantener control sobre esta antes y durante el tratamiento. Evitar la contaminación accidental con los ojos, ya que es muy irritante y puede producir ulceración de la córnea. En caso de que se produzca contaminación accidental, los ojos deben lavarse bien con agua inmediatamente después.
Es un fármaco vesicante, su extravasación puede provocar gran irritación local y celulitis, por lo que se utilizará el bicarbonato de sodio como antídoto específico. Las soluciones, una vez reconstituidas, deben ser administradas en frascos que no contengan preservantes, por lo que se deberán emplear frascos de cristal o bolsas plásticas.
Reacciones adversas
- Frecuentes: mielosupresión retardada con leucopenia (nadir entre 25 y 60 días) y trombocitopenia más severa que la leucopenia. Depresión, hemiplejía, convulsiones, cefalea, confusión, edema cerebral, afasia, somnolencia, infección en el tracto urinario, tromboflebitis profunda, hepatotoxicidad, náusea, vómitos y constipación.
- Ocasionales: embolismo pulmonar, neumonía aspirativa, disnea, anemia, hipertensión intracraneal, meningitis o absceso intracraneal, miastenia, alopecia, hiperglicemia, hipertensión, edema, hemorragia, edema conjuntival, visión anormal, hiponatremia, hipopotasemia, dolor abdominal y diarrea.
- Raras: hidrocefalia, ataxia, insomnio, monoplejía, coma, amnesia, diplopía, incontinencia fecal, neurorretinitis, reacción alérgica, daño renal, toxicidad pulmonar retardada que ocurre varios años después de tratado, particularmente en niños y está relacionada con la dosis acumulativa recibida por encima de 1 400 mg/m². El uso a largo plazo de las nitrosoureas está asociado también con el desarrollo de segundos tumores.
Interacciones
Puede potenciar la replicación viral con el uso de vacunas de virus vivo atenuado. Asociado con fármacos mielodepresores, radioterapia, hepatotóxicos y nefrotóxicos se han señalado fenómenos tóxicos sinérgicos. Disminuye los niveles séricos de la fenitoína y la digoxina, así como la cimetidina potencia la acción depresora de la carmustina sobre la médula ósea. Como el diluente para la infusión contiene etanol, se deberá evitar el uso concurrente de medicamentos que inhiben la aldehídodeshidrogenasa 2 o que causen reacciones semejantes a disulfiram.
Posologia
En adultos: 150-200 mg/m² cada 6 a 8 semanas, o 75-100 mg/m²/2 días cada 6 semanas, u 80 mg/m²/3 días cada 6 semanas. En niños: 60 mg/m² o 2 mg/kg por vía IV como dosis inicial y luego como mantenimiento, 30-45 mg/m² o 1-1,5 mg/kg. En monoterapia, pueden utilizarse en dosis de 200-250 mg/m² cada 4-6 semanas. El especialista deberá realizar las modificaciones de la dosis del medicamento en relación con la toxicidad hematológica y renal.
Propiedades farmacocinéticas
Se absorbe por VO de forma rápida, pero por la emesis tan intensa que produce, debe ser administrada por vía parenteral. Tras la infusión IV de la carmustina las concentraciones plasmáticas disminuyen rápidamente. Tiene un amplio volumen de distribución.
Se distribuye ampliamente a los tejidos. Atraviesa muy bien la barrera hematoencefálica. El metabolismo es principalmente hepático, dando lugar a metabolitos activos. El 60-70 % del fármaco se excreta por la orina en 96 h y 6-10 % se elimina en forma de CO2 (por vía respiratoria). La vida media de eliminación es 67 h.
Tratamiento de la sobredosis aguda y efectos adversos graves
Si la sobredosis es conocida o sospechada (náusea, vómitos, trombocitopenia y leucopenia), el paciente debe ser hospitalizado para aplicar tratamiento de soporte y medidas específicas, si existe presencia de infección o mielosupresión severa. No existe ningún antídoto específico. No hay datos que evalúen la eficacia de los tratamientos dialíticos.
Información básica al paciente
Evitar las inmunizaciones, a no ser que el médico las apruebe. Mantener hidratación adecuada (no menor que 3 L/día). No usar productos que contengan aspirina, ni ingerir bebidas alcohólicas durante el tiempo de tratamiento. Evitar el contacto con personas que tengan alguna infección activa. Se recomienda el uso de protectores o bloqueadores solares para evitar la exposición al sol. Los pacientes deben ser informados que la mayoría de las toxicidades relacionadas con la carmustina están vinculadas con la mielosupresión y la toxicidad del sistema nervioso. De ahí que deben consultar su médico de asistencia ante los síntomas siguientes: fiebre, hemorragia en algún sitio, signos de infección localizada o signos de compromiso neurológico. Si aparece leucopenia o trombocitopenia significativa, se debe suspender el tratamiento hasta que los valores vuelvan a niveles satisfactorios. Se recomienda evitar el uso de la carmustina durante el primer trimestre de embarazo debido al potencial mutagénico y teratogénico. No se recomienda su uso durante el período de lactancia. Las mujeres en edad fértil deben evitar embarazos.
