Enfermedad hemorrágica del recién nacido
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Enfermedad hemorrágica del recién nacido. Se produce por deficiencia de vitamina K, se debe a una acentuada disminución de los factores de coagulación II, VII, IX, y X; proteínas hepáticas llamadas factores del complejo protrombínico que son dependientes de la vitamina K ya que son activados por esta sustancia.
La vitamina K proviene normalmente de la dieta y de la síntesis bacteriana intestinal. El intestino no está colonizado al nacer y por lo tanto no hay producción bacteriana de vitamina K y al agotarse las reservas de vitamina K obtenidas de la madre a través de la placenta, aparecer las manifestaciones clínicas producto de esta deficiencia.
Sumario
Epidemiología
La enfermedad hemorrágica del recién nacido por deficiencia de vitamina K ocurre con una incidencia aproximada del 0,25% al 1,7%, siendo más frecuente en recién nacidos alimentados con lactancia materna exclusiva y que no recibieron vitamina K al nacimiento. La mayor incidencia de esta enfermedad se la observa en países donde la atención a la población es deficiente y no se administra vitamina K al nacimiento; en nuestro medio es frecuente por la alta incidencia de partos domiciliarios.
Se informa una baja frecuencia de enfermedad hemorrágica del recién nacido por deficiencia de vitamina K en los países donde se ha establecido como medida terapéutica única, la administración de vitamina K intramuscular al momento de nacer, en comparación con aquellos lugares donde se utilizan múltiples dosis de vitamina K por vía oral, debido al incumplimiento de tratamiento por parte de las madres o la existencia de una deficiente absorción intestinal.
Etiopatogenia
La enfermedad hemorrágica del recién nacido por deficiencia de vitamina K es causada por diversos factores: ausencia de reservas titulares de vitamina K, ausencia de profilaxis con la administración de vitamina K al nacer, lactancia materna exclusiva e inicio tardío de la alimentación.
La vitamina K es indispensable para la biosíntesis de seis factores de coagulación: pro trombina, V, VII, IX, X y proteínas inhibitorias C y S. Los niveles séricos de estos factores están disminuídos los primeros días de vida debido a la escasa reserva neonatal de vitamina K, por el deficiente paso transplacentario y falta de síntesis de la misma por ausencia de flora intestinal. En ocasiones los niveles permanecen bajos hasta los seis meses de edad, pero lo habitual es que vuelvan a sus niveles normales alrededor de los tres meses de vida. La vitamina K es un cofactor necesario para la gama-carboxilación de los precursores de pro trombina que la convierten en activa; estos precursores se denominan proteínas inducidas por ausencia de vitamina K (PIVKA), las cuales se encuentran elevadas en la enfermedad hemorrágica del recién nacido.
La vitamina K se encuentra disponible en dos formas: ñitoquinona o vitamina Kp que se encuentra en abundancia en aceites vegetales y hojas de las plantas, y es la única que esta disponible en el mercado y la otra forma utilizable es la vitamina K2 o menoquinona que es sintetizada por la flora intestinal.
Clasificación
- Temprana: aparece en las primeras 24 horas. Se observa en madres que toman drogas anticoagulantes y anticonvulsivas.
- Clásica: se presenta entre el 1ro. y 7mo. días de nacido.
- Tardía: aparece entre el 1er. y 3er. meses. Puede observarse en niños alimentados exclusivamente con el pecho.
Manifestaciones clínicas
- Sangramiento cutáneo.
- Hemorragia digestiva.
- Hemorragia intracraneal.
- Sangramiento a nivel del cordón umbilical.
- Hematemesis.
- Melena.
- Taquicardia.
- Reflejos primarios disminuídos.
Exámenes complementarios
- Tiempo de protrombina.
- Factores específicos.
- Dosificación de vitamina K1.
- Dosificación de fibrinógeno.
Categoría diagnóstica
- Alteración de la perfusión hística (renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, periférica). Reducción del aporte de oxígeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar asociado a la pérdida activa de sangre por deficiencia de los factores de la coagulación.
- Disminución del gasto cardíaco. La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo ocasionado por la pérdida activa de sangre.
- Déficit de volumen de líquidos. Disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la pérdida activa de sangre.
- Riesgo de lesión. Riesgo de lesión cerebral por sangramiento activo en el cerebro.
- Riesgo de infección. Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos
patógenos asociado con técnicas invasivas, como son la canalización de un acceso venoso y transfusión de sangre o derivados.
Acciones de enfermería en el RN con enfermedad hemorrágica
- Administrar vitamina K en la primera hora de vida, en dosis de 0,5 mg (menores de 2 500 g) y 1mg (mayores de 2 500 g) por vía intramuscular para prevenir la enfermedad hemorrágica.
- Realizar e interpretar los exámenes complementarios. Cumplir estrictamente indicaciones médicas.
- Administrar vitamina K una vez por semana como modo profiláctico en los neonatos que presentan alimentación parenteral, antibioticoterapia prolongada y síndrome de malabsorción.
- Administrar una dosis de vitamina K de 2 mg por vía intravenosa en los sangramientos activos.
- Administrar plasma fresco intravenoso en los neonatos con sangramiento severo.
- Transfundir al neonato con sangre fresca cuando ha descendido la hemoglobina debido al sangramiento.
- Controlar el sangramiento activo para evitar el shock y la disminución en forma brusca de la hemoglobina.
- Cardiomonitorizar al paciente, para monitorizar continuamente la frecuencia cardíaca y las saturaciones de oxígeno.
- Medir la tensión arterial cada 2 h.
- Vigilar signos y síntomas de complicación.
- Verificar que el plasma a transfundir se corresponda con los datos del paciente (nombre, historia clínica, grupo sanguíneo, fecha y hora).
- Cerciorarse de que el plasma se encuentre a temperatura ambiente en el momento de la transfusión.
- Administrar estrictamente la cantidad indicada de plasma que se transfundirá, porque podemos provocar un aumento de la volemia y aumentar la sobrecarga cardíaca.
- Observar posibles reacciones transfusionales durante y después de la transfusión.
Prevención
La Academia Americana de Pediatría recomienda la administración proiláctica a todos los recién nacidos de una dosis única de vitamina K por vía IM, para prevenir la enfermedad hemorrágica del recién nacido por deiciencia de vitamina K de presentación clásica y tardía; con el siguiente esquema: administración IM de vitamina K1, en dosis única de 0,5 mg a neonatos con peso igual o inferior a 1500 g y 1 mg a niños con peso superior a 1500 g durante las primeras seis horas de vida y repetir la dosis a los 15-30 días de vida en los niños alimentados con lactancia materna exclusiva.
La Academia Americana de Pediatría también indica que se beben realizar mayores estudios para valorar la eicacia, seguridad y bio-disponibilidad de los preparados orales de vitamina K1 y que se debe adecuar la dosis para prevenir la presentación tardía de la enfermedad por deiciencia de vitamina K, particularmente en los niños alimentados con lactancia materna exclusiva.
El esquema por vía oral que algunos centros preconizan es el siguiente: 2 mg de vitamina K1 al iniciar la lactancia materna, repetir la dosis a las 2-4 semanas y a las 6-8 semanas de vida y siempre deben cerciorarse de que los padres cumplan con la administración de todas dosis indicadas.
Evaluación de enfermería
Generalmente estos casos evolucionan satisfactoriamente con la administración de la vitamina K en las primeras horas de vida, para corregir el déficit de producción de esta vitamina por el organismo, claro está, que se asocia a la intervención oportuna del personal de neonatología que brinda servicios especializados, todas las acciones van encaminadas a reponer la volemia perdida para que el RN mantenga una hemoglobina entre 14 y 20 g/dL y evitar los sangramientos. La profilaxis con vitamina K intramuscular mejora los índices bioquímicos del estado de coagulación entre el primer y el séptimo día. La vitamina K por vía oral no previene la presentación tardía de la enfermedad.
