Enfermedad valvular cardiaca
| ||||
Enfermedad valvular cardiaca. La enfermedad valvular cardiaca (EVC) es una afección adquirida o congénita de una o varias válvulas cardíacas, caracterizada por la estenosis con la consiguiente obstrucción del flujo sanguíneo o por la insuficiencia valvular que produce la regurgitación de sangre en una cámaras cardíacas. Comúnmente es una dolencia crónica y los síntomas que requieren de una terapia pueden tardar años en aparecer. La EVC puede también puede aparecer como una enfermedad aguda después de un traumatismo o de un infarto agudo del miocardio.
Sumario
Origen
El origen de la EVC puede clasificarse en trastornos congénitos y adquiridos.
Los trastornos congénitos incluyen la válvula aórtica bicúspide y la estenosis pulmonar. Aunque no suelen ser clasificados como EVC, la atresia pulmonar mitral y tricuspídea y la anomalía de Ebstein son defectos que afectan la función valvular. El prolapso de la válvula mitral puede incluirse también en esta categoría.
La fiebre reumática y la endocarditis son responsables del mayor número de casos de EVC adquirida, pero existen otros trastornos como el síndrome de Marfan, la miocardiopatía, el infarto del miocardio y generación mixomatosa de la válvula mitral, además del trauma que pueden conducir también a la disfunción valvular.
Patogenia
Existen dos anomalías valvulares básicas, la estenosis y la insuficiencia (regurgitación).
En la primera el estrechamiento del orificio valvular se produce como resultado del engrosamiento, fibrosis y rigidez de la válvula con depósito de calcio en diferente cuantía. La estenosis produce una obstrucción delflujo sanguíneo que pasa por la válvula y, en consecuencia, aumenta el gradiente de la presión transvalvular.
En la segunda (regurgitación, incompetencia) la calcificación, la cicatrización y la retracción de las valvas o de las estructuras adyacentes conducen al cierre incompleto de la válvula que da como resultado un flujo de sangre retrógrado. Esto puede ocurrir como consecuencia de una perforación de las valvas, la rotura de las cuerdas tendinosas o de los músculos papilares o la dilatación de los anillos auriculoventricular. También pueden producirse lesiones mixtas, en las cuales existen ambos problemas (estenosis e insuficiencia). Además, es posible que esté afectada más de una válvula.
Clasificación según la carga impuesta
La carga impuesta a los ventrículos por las lesiones valvulares puede clasificarse en cuanto a sobrecarga de presión y de volumen.
Sobrecarga de presión
La sobrecarga de presión conduce en un periodo de años a un aumento de la tensión de la pared intramiocárdica, lo cual pem1ite al corazón bombear más sangre a través de la apertura valvular altamente resistente. Esto trae como resultado un incremento del grosor de las paredes ventriculares, es decir, una hipertrofia ventricular.
Sobrecarga del volumen
La sobrecarga del volumen conduce a la dilatación de la cámara afectada a medida que aumenta el trabajo del ventrículo proporcionalmente al volumen de sangre regurgitada. En los estadios tempranas, el volumen del latido se compensará mediante su incremento con el objetivo de mantener un volumen de latido efectivo que esté dentro de los límites normales, pero después de un tiempo, comienza a producirse una disminución gradual del estado de contractilidad del miocardio ventricular y aparece la insuficiencia cardíaca.
Trastornos valvulares más comunes
Los trastornos valvulares más comunes en la práctica son:
- Estenosis de la válvula mitral
- Insuficiencia de la válvula mitral
- Estenosis valvular aórtica
- Insuficiencia valvular aórtica
- Prolapso de la válvula mitral
Complicaciones
- Endocarditis Infecciosa
- Embolismo
- Insuficiencias
- Rotura de los músculos papilares de las cuerdas tendinosas
- Edema pulmonar
Tratamiento médico
Medidas asistencia les generales
Dictado por la severidad de la alteración valvular: Reposo: es el método idóneo para reducir el trabajo del corazón, lo cual se logra al disminuir la demanda metabólica de oxígeno mediante el reposo físico y mental. El reposo aumenta el flujo plasmático renal, incrementa la filtración glomemlar y facilita la diuresis. El tipo de reposo está condicionado por el grado de insuficiencia cardíaca. Durante el reposo absoluto en cama se debe tener presente las medidas para prevenir trombosis venosa por estasis y hacer énfasis en los cambios de posiciones frecuentes y regulares.
Oxígenoterapia: todas las células del organismo requieren administración continua y suficiente de oxígeno. Se utilizará si es necesario, se mantendrán las vías aéreas permeables y se deben eliminar las secreciones bronquiales. La aplicación de oxígeno puede ser mediante careta, tenedor nasal o catéter nasal, lavado en agua a 4 L/min. Colocar al paciente en posición semisentado para permitir una expansión torácica óptima.
Dieta: restricción de sodio para los pacientes con signos de congestión pulmonar o sistémica.
Tratamiento farmacológico
Según los signos y síntomas clínicos del paciente, se recomienda: Digital y diuréticos para la insuficiencia cardíaca. Quinidina, procainamida, propranolol: para tratar los trastornos del ritmo. Anticoagulantes para los pacientes en fibrilación auricular que presentan riesgos de embolización sistémica o pulmonar; warfarina sódica en dosis ajustadas para mantener el tiempo de protrombina a dos veces el control. Profilaxis con antibióticos antes de cualquier procedimiento que aumente el riesgo de endocarditis.
Tratamiento alternativo (cardiologia intervencionista)
- Se indica dilatación percutánea mediante catéter provisto de balón: procedimiento paliativo que aún está sujeto a investigación, empleado en el tratamiento de la estenosis valvular calcificada. Este proceder implica el paso de un catéter por la válvula estenosada bajo control fluoroscopio. Una vez colocado en el lugar adecuado, el balón se infla repetidamente hasta que se disminuye el gradiente valvular. En la actualidad, este método está limitado a los pacientes que pueden presentar ciertos riesgos si se les practica la cirugía valvular, incluyendo los niños, las personas de edad avanzada y las mujeres en edad fértil.
- Se indicada cardioversión para pacientes con valvulopatía mitral que están en fibrilación auricular.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía está indicada cuando la terapia médica ya no es capaz de aliviar los síntomas clínicos o cuando hay una evidencia diagnóstica de insuficiencia miocárdica progresiva. Comisurotomía mitral abierta (valvulotomía): separación quirúrgica de las valvas valvulares estenosadas y fundidas, mediante la inserción de un dilatador expansible en el interior del orificio mitral, y separación de las comisuras fusionadas; procedimiento paliativo que se lleva a cabo solo en la estenosis mitral pura que afecta las valvas y no las cuerdas; está contraindicada en los pacientes con antecedentes de embolias o insuficiencia mitral asociada. Anuloplastia válvular: procedimiento reparador del anillo valvular, las cuerdas o los músculos papilares, realizado en la regurgitación mitral y tricuspídea. Sustitución valvular : reemplazo de la válvula incompetente o estenosada por una válvula bioprotésica o mecánica; las válvulas empleadas comúnmente son los discos inclinables de pinolita, los heteroinjertos porcinos, las válvulas pericárdicas.
