Factores de riesgos en las infecciones respiratorias agudas

Factores de riesgos en las infecciones respiratorias agudas

Factores de riesgos en las infecciones respiratorias agudas. Desde un punto de vista epidemiológico se ha establecido la frecuente aparición de episodios de infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños pequeños, independientemente de sus condiciones de vida y del grado de desarrollo del país de procedencia. La diferencia entre países desarrollados y los en vía de desarrollo no radica en el número de episodios, sino en su gravedad, en un mayor riesgo de adquirir neumonía y morir en el curso de una IRA.

Identificaión

Se han identificado un número de factores predisponentes o de riesgo, los que se pueden agrupar de acuerdo con su relación con el huésped, el medio ambiente que lo rodea y el agente infeccioso (Factores de riesgo de adquirir neumonía o morir en el curso de una IRA). En la mayoría de los niños fallecidos por IRA pueden encontrarse más de un factor de riesgo, los socioeconómicos son el denominador común que favorece el bajo peso al nacer, la desnutrición, la falta de inmunizaciones y las condiciones ambientales desfavorables.

Factores de riesgo de adquirir neumonía o morir en el curso de una IRA

• Relacionados con el huésped
  • Corta edad.
  • Sexo.
  • Bajo peso al nacer.
  • No lactancia materna.
  • Déficit de micronutrientes.
  • Falta de inmunizaciones.
  • Enfermedades crónicas.
• Relacionados con el medio ambiente
  • Nivel socioeconómico de la familia.

1. Escolaridad de los padres.
2. Per cápita familiar.
3. Estabilidad de la familia.
4. Condiciones de la vivienda.

• • Contaminación ambiental.

1. Hogar:

• • • Humo de cigarro.
    • Combustible para cocinar.
    • Exterior
  • Asistencia a instituciones infantiles.
  • Enfriamiento.
• Relacionados con el agente infeccioso
  • Alta prevalencia de portadores.
  • Hospitalizaciones recientes.
  • Antibioticoterapia reciente.

Corta edad

La mayoría de los fallecimientos por IRA ocurren en el primer año de vida y sobre todo en los primeros 6 meses, debido a la inmadurez de las vías respiratorias y sus mecanismos defensivos, lo que favorece la mayor gravedad y la predisposición a la insuficiencia respiratoria aguda (Factores de riesgo de IRA grave en recién nacidos y niños menores de 6 meses).

Factores de riesgo de IRA grave en recién nacidos y niños menores de 6 meses

• Mecanismos defensivos insuficientes
  • Pobre respuesta tusígena.
  • Poco desarrollo mucociliar.
  • Macrófagos insuficientes.
  • Hipofunción del sistema del complemento.
  • Pobre respuesta de anticuerpos y pérdida de la inmunidad pasiva transplacentaria.
• Predisposición a la insuficiencia respiratoria aguda
  • Respiración obligada por vía nasal.
  • Vías aéreas mayores relativamente más anchas.
  • Vías aéreas periféricas más estrechas.
  • Caja torácica rígida y débil.
  • Menor elasticidad pulmonar.
  • Menos cantidad de alvéolos.
  • No existencia de vías de ventilación colateral.
  • Respuestas intensas de mecano receptores laríngeos (apnea).
  • Tendencia a la fatiga del diafragma (menor desarrollo del retículo sarcoplásmico).

Sexo

El sexo masculino es el más afectado, sin que se haya definido la causa.

Bajo peso al nacer

En niños nacidos antes del término o con bajo peso para la edad gestacional hay mayor grado de inmadurez y menos capacidad defensiva del sistema respiratorio que sus congéneres que nacieron con un peso mayor de 2 500 g.

Los niños pretérminos no recibieron las inmunoglobulinas que por vía transplacentaria les transmite la madre durante el último trimestre del embarazo y que lo protegen pasivamente.

Estos niños también tienen una función respiratoria más restringida, con tendencia a la apnea y los desequilibrios ácido-básicos. Son frecuentes además, los problemas nutricionales, durante el primer año de vida, asociados a destete precoz e intolerancia digestiva.

El bajo peso al nacer, sobre todo en los nacidos a término constituye uno de los dos factores de riesgo más importantes según la OMS incrementando más de siete veces el riesgo de muerte.

El promedio de niños con bajo peso es superior en países subdesarrollados, donde se puede encontrar en más del 15 % de los nacimientos. Aunque Cuba ha disminuido la incidencia del bajo peso (5,5 % en 2005), este es un factor de riesgo que sigue apareciendo en los fallecidos por IRA.

Desnutrición

La desnutrición severa condiciona alteraciones inmunológicas y deprime las defensas locales, constituyendo el 2do factor de riesgo más importante según la OMS (Factores de riesgo de IRA grave en la desnutrición). Su incidencia es muy baja también en Cuba, pero la encontramos en varios fallecidos casi siempre asociada al bajo peso al nacer y destete precoz.

Factores de riesgo de IRA grave en la desnutrición

• Alteraciones generales
  • Debilidad muscular con pobre respuesta tusígena.
• Alteraciones de la inmunidad celular
  • Atrofia tímica y disminución de la hormona tímica.
  • Disminución de los linfocitos T circulantes y de linfocitos NK.
  • Disminución de la transformación linfocitaria.
  • Disminución de la producción de interferones.
  • Niveles normales o aumentados de linfocitos T supresores circulante.
• Alteraciones de la inmunidad de tipo humoral
  • IgA secretoria disminuida.
  • Bajos niveles de complemento.
  • Inmunoglobulinas normales o disminuidas.
• Alteraciones de los mecanismos de defensa del sistema respiratorio
  • Disminuye el aclaramiento de bacterias y virus.
  • Favorece la adherencia bacteriana.
  • Afecta la función del macrófago alveolar.

1. Antiviral.
2. Atracción de neutrófilos.

• Inhibe la síntesis de surfactante.

Deficiencia de micronutrientes

No solo se debe considerar la desnutrición como factor de riesgo en términos cuantitativos, como es el bajo peso para su talla o edad o la disminución de la masa magra o grasa. La deficiencia de algunos micronutrientes, ualitativamente, también favorece las IRA graves. Se ha señalado la mayor mortalidad en niños con deficiencia severa de vitamina A sin desnutrición asociada, por alteraciones en la inmunidad celular, fundamentalmente en casos de sarampión complicado.

La administración de vitamina A revierte estas alteraciones y disminuye la mortalidad por sarampión y diarreas en áreas de alta incidencia de xeroftalmía. No se ha demostrado que la suplementación con vitamina A tenga efecto sobre la mortalidad por IRA no asociada a sarampión.

La deficiencia de hierro, así como de selenio, zinc, cobre y otros minerales pueden constituir factores de riesgo.

El hierro en el organismo forma parte de enzimas y cofactores enzimáticos, que son vitales en la mayoría de los tejidos.

En los estados carenciales de hierro se han identificado diversas alteraciones que favorecen la aparición de infecciones:

• Disminución de los niveles de lactoferrina en las secreciones respiratorias, lo que afecta su función linfoestimuladora y su capacidad antinflamatoria, bactericida, viricida y fungicida.
• Disminución de la enzima mieloperoxidasa de las células fagocíticas, lo que compromete la capacidad bactericida de estas [células]].
• Disminución de la enzima reductasa de ribonucleótido, lo cual afecta la síntesis del DNA en todos los tejidos y particularmente de las células del sistema inmune.

En general, la respuesta inmune puede encontrarse comprometida ya que se ha descrito disminución de la respuesta de hipersensibilidad retardada, de la producción de linfoquinas, de la formación de rosetas, así como alteraciones en la proporción y función de varios subsets de células T.

En Cuba es frecuente la anemia ferripriva en niños con neumonías graves.

No administración de lactancia materna

La leche materna es el alimento ideal de la especie y garantiza las ecesidades del lactante. Contiene además anticuerpos, lactoferrina, células y productos celulares que impiden la colonización del aparato respiratorio superior por bacterias patógenas y protegen al niño pasivamente contra múltiples agentes infecciosos: virus sincicial respiratorio y virus de la influenza, estreptococo B, neumococo, Hemofilus influenzae y otros.

En diversos estudios que comparan niños pequeños de acuerdo con la alimentación recibida, se ha reportado doble incidencia de hospitalizaciones por IRA, mayor frecuencia de otitis media aguda, bronquiolitis severas y neumonías graves, así como incremento de la mortalidad en lactantes que no recibieron leche materna.

Falta de inmunizaciones

Muchas enfermedades prevenibles por vacunas producen neumonías o complicaciones respiratorias que condicionan mortalidad.

El esquema vacunal básico propuesto por la OMS previene la difteria, la tos ferina y el sarampión, y aunque se ha ampliado la cobertura vacunal a muchas regiones del mundo, todavía ocurren epidemias de estas enfermedades en países en vías de desarrollo así como resurgimiento de brotes en países que dejaron de vacunar.

En el momento actual, muchos países han incorporado al esquema la vacuna conjugada que previene la enfermedad invasiva por Hemofilus influenzae tipo B, la cual es altamente efectiva en erradicar la enfermedad.

La enfermedad neumocócica cuenta en estos momentos con una vacuna conjugada que cubre los 7 serotipos más frecuentes en el niño, y se encuentran en evaluación formulaciones que incluyen 9, 11 y 13 serotipos. Esta vacuna es efectiva contra los serotipos incluidos. En poblaciones donde se ha usado, se reporta aumento de infecciones por serotipos no vacunales, los cuales son en general menos invasivos y más susceptibles a la antibioticoterapia.

La vacuna antigripal, que se prepara de acuerdo con el pronóstico de la cepa que circulará, puede ser muy útil sobre todo en niños de alto riesgo.

Se trabaja en vacunas contra el estreptococo B, Chlamydias y Mycoplasmas, así como los principales virus respiratorios. Aunque el virus sincicial respiratorio es un patógeno muy importante en el primer año de la vida, aún no se ha logrado una vacuna que induzca una respuesta inmune adecuada y duradera.

Enfermedades crónicas

Existe un grupo de enfermedades que disminuyen los mecanismos defensivos locales o sistémicos, favoreciendo las neumonías: malformaciones congénitas pulmonares, digestivas o cardíacas, fibrosis quística, asma bronquial y enfermedades neurológicas, neuromusculares u otras que se acompañan de hipotonía, las deficiencias inmunes congénitas o adquiridas incluyendo el SIDA, así como la sicklemia entre otras.

Nivel socioeconómico de la familia

Se ha demostrado que las condiciones de vida inadecuadas favorecen las IRA graves interactuando varios factores: condiciones deficientes de ventilación y hacinamiento en las viviendas que favorecen la transmisión de las IRA, baja escolaridad de los padres y bajo percápita familiar, con un cuidado inadecuado y deficiente alimentación del niño e inestabilidad familiar. A esto se suman problemas culturales, migraciones por guerras y hambrunas y falta de acceso a los servicios de salud.

Contaminación ambiental

El hogar es el lugar donde el niño permanece la mayor parte del tiempo, por lo que resulta muy irritante la presencia de contaminantes en este medio.

El humo del cigarro es el más importante de ellos, sobre todo cuando es la madre o la figura que la sustituye la persona que fuma.

El humo del cigarro puede permanecer varias horas en una habitación y su inhalación en la edad pediátrica, incluyendo al adolescente, es mucho más tóxica y nociva que en el adulto. Este humo contiene partículas respirables, gases irritantes: monóxido y dióxido de carbono, dióxido de nitrógeno, aldehídos y otras muchas sustancias.

Estos componentes lesionan el epitelio de las vías respiratorias, que disminuyen el aclaramiento mucociliar, inducen hipersecreción de mucus, disminución del surfactante y de la actividad del macrófago alveolar y tienen propiedades oxidantes.

En niños nacidos de madres que fumaron durante el embarazo, se han descrito alteraciones estructurales en los pulmones y tienen como promedio 180 a 200 g menos de peso.

La aspiración pasiva de humo se asocia a la disminución de la tasa de crecimiento de la función pulmonar durante la niñez, mayor frecuencia de IRA bajas particularmente traqueítis y bronquitis, incremento en la tasa de hospitalizaciones por neumonía y otras infecciones respiratorias en menores de 2 años y mayor riesgo de otitis media aguda y recurrente.

Otro contaminante del hogar es el combustible utilizado para cocinar, los que también generan partículas, gases tóxicos y otros compuestos, son articularmente nocivos los gases que se liberan de la combustión de madera o materia orgánica, así como del keroseno y petróleo, sobre todo cuando no hay una adecuada ventilación en la cocina, o los alimentos se elaboran en la misma habitación donde se duerme y realizan otras actividades.

La contaminación exterior dada por los gases liberados de las industrias o la combustión de los vehículos automotores es menos importante, pero debe tenerse en cuenta sobre todo en las grandes urbes.

Asistencia a instituciones infantiles

Cuando el niño asiste a un círculo infantil o guardería, se incrementa el riesgo de transmisión de IRA virales, así como de colonización nasofaríngea con bacterias patógenas a partir de portadores. Similar riesgo tienen los niños que son cuidados en una casa, cuando el número de niños es mayor de 3 ó 4. La colonización con algunos patógenos específicos como el neumococo resistente a la penicilina, es un problema importante en la actualidad.

En las familias numerosas, en las cuales conviven niños pequeños con niños de edad preescolar y escolar, el riesgo de transmisión de IRA y colonización nasofaríngea puede ser también mayor.

Enfriamiento

El enfriamiento se ha señalado como un factor de riesgo en países fríos y puede ser muy importante en niños con bajo peso al nacer. No se sabe exactamente si el frío afecta los mecanismos defensivos o si la forma de vida más cerrada y con menos ventilación en los inviernos muy crudos, favorece la transmisión de las IRA y la colonización nasofaríngea.

Alta prevalencia de portadores nasofaríngeos

La prevalencia de bacterias productoras de neumonía se incrementa en países en desarrollo debido al hacinamiento, las condiciones de vida y los altos índices de desnutrición. Las hospitalizaciones recientes, de menos de 1 mes y que algunos autores extienden hasta 3 meses también favorecen esta colonización.

Consideraciones finales

Aunque de forma general la OMS señala al bajo peso al nacer y la desnutrición como los dos factores de riesgo más importantes, no hay dudas de que pueden existir variaciones de una región a otra.

El conocimiento de estos factores de riesgo es muy importante tanto para la prevención como para el seguimiento de los niños en riesgo.

La prevención requiere:

• Identificar la prevalencia de factores de riesgo y sus causas
• Trazar estrategias de eliminación de estos factores

El seguimiento de los niños de alto riesgo requiere:

• Controles periódicos
• Educación familiar
• Controles periódicos por personal de mayor calificación
• Criterio de ingreso más precoz, tanto en el hogar como en el hospital
• Seguimiento estrecho al nivel hospitalario, jerarquización por personal de alto nivel y alta hospitalaria en coordinación con su médico de atención familiar.

Fuente

• Pediatría/ Colectivo de autores. T3. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006.