Metrorragia en las primeras 25 semanas de gestación
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Metrorragia en las primeras 25 semanas de gestación. Definida como el sangrado vaginal que se produce durante las primeras 12 semanas de gestación.
Sumario
Introducción
El motivo de tratar el tema de las metrorragias en la gestación hasta las 25 semanas ha sido que no existe actualmente ninguna duda sobre que a partir de las 25 semanas un feto puede ser viable y hay que tomar frente a él una actitud igual que si se tratara de un feto de mayor edad. El problema se plantea en las 24 semanas e incluso en las 23, entre las que, según sean las características del caso, se deben establecer medidas activas (cesárea, reanimación fetal activa...) para intentar salvar la vida neonatal o no.
Toda mujer en edad reproductiva que se presenta con sangrado vaginal anormal debe ser considerada como gestante hasta que no se demuestre lo contrario. Puede pensarse que esa metrorragia de mayor o menor cuantía puede tener relación con el propio estado gestacional pero debe hacerse diagnóstico diferencial con otros procesos ya que puede ser debido a otras lesiones no relacionadas como las del tracto urinario, digestivo, inflamaciones/infecciones vaginales, ectopias, pólipos o cánceres cervicales.
Concepto
Se trata de la pérdida de sangre por vía vaginal en el curso de las 12 semanas primeras de gestación. Por definición, una metrorragia del I trimestre es una amenaza de aborto mientras no se demuestre lo contrario.
Causas
La causa más frecuente de pérdida gestacional son las alteraciones cromosómicas que ocurren en 50-60% de los casos y las malformaciones. La más común, la trisomía, aunque la monosomía X es la alteración simple del cariotipo más común en los abortos.
- Aborto en curso (aborto inevitable/aborto inminente) Cuando la situación es irreversible. Hay expulsión de restos ovulares a través del cérvix.
- Aborto incompleto: Se produce expulsión de parte del contenido uterino quedando restos en su interior.
- Aborto completo: Se ha expulsado todo el contenido de la cavidad uterina quedando ésta totalmente vacía.
- Aborto diferido (aborto retenido):Se detiene la evolución de la gestación pero el saco y el embrión continúan dentro de la cavidad.
- Huevo huero: Saco gestacional en el que se desarrollan normalmente los anejos pero que carece de embrión.
Amenaza y tipos de abortos
Amenaza de aborto
La paciente consulta por sangrado (generalmente de cantidad escasa o leve) con o sin contracciones uterinas asociadas (dolor en hipogastrio semejante a la dismenorrea).
A la exploración se identifica que el cérvix está cerrado y un sangrado en cantidad variable. El test de gestación es positivo y con ecografía se descartará el embarazo ectópico, la mola y se precisará si existe o no botón embrionario y vitalidad. Por ecografía se puede evidenciar la presencia de cierto desprendimiento del trofoblasto: la incidencia de un hematoma subcoriónico en gestantes con amenaza de aborto se ha estimado entre un 4-40%. Se ha observado una distribución semejante de los hematomas subcoriónicos tanto en el I como II trimestres. Muchos autores están de acuerdo en que el hematoma subcoriónico constituye un factor de riesgo de aborto espontáneo, pero su presencia no significa un peor pronóstico. Los pequeños hematomas son asintomáticos y probablemente no revisten ningún significado clínico, pero parece ser que el factor crítico para determinar un aborto espontáneo es la localización del hematoma y no su volumen.
Cuando la ecografía sea dudosa porque aún no se visualice polo embrionario o se visualice pero no se vea claramente ecocardio o exista un desfase entre la edad gestacional y la ecografía, ésta se deberá repetir para confirmar la continuidad de la gestación transcurrido un intervalo de tiempo (Hay que tener en cuenta que también un embarazo ectópico puede presentarse como un sangrado del primer trimestre). En algunos casos la determinación de β-HCG nos puede ser de ayuda.
Actitud
Generalmente no es preciso el ingreso hospitalario. Se recomendará reposo relativo. (físico, psíquico y sexual) aunque si la ecografía demuestra desprendimiento trofoblástico se aconsejará reposo absoluto, valorando el tratamiento con gestágenos (no confirmada su efectividad). Es preciso control por el tocólogo aproximadamente en 1-2 semanas y si aumentara la sintomatología, advertir a la paciente que deberá ser valorada de nuevo en el servicio de urgencias.
Se describe una situación que se denomina hemorragia de implantación: el sangrado se produce en los días próximos a la regla esperada o justo después. Ocurre frecuentemente y es un proceso fisiológico, absolutamente benigno. Suele durar 1-2 días pero habitualmente no más. Lo más frecuente es que ocurra en la 5ª-6ª semana tras la fecha de la última regla y las mujeres a veces lo confunden con una regla que se ha retrasado, aunque suele ser de menor cuantía. No requiere ningún tratamiento en concreto porque como hemos dicho, es un proceso fisiológico.
Aborto completo
Generalmente son pacientes que han tenido metrorragia y han dejado de sangrar; el dolor abdominal que presentaban también ha cedido.
- A la exploración se objetiva el cérvix cerrado.
- El test de gestación puede ser negativo o positivo si ha sido muy reciente y la ecografía demuestra una cavidad uterina vacía.
Actitud
Si es un aborto completo se deberá hacer o no legrado en función de las condiciones obstétricas. Generalmente no precisa ingreso hospitalario y si aún persiste alguna pérdida hemática pueden administrarse ergóticos. Recomendaremos control por su ginecólogo.
Aborto incompleto
La paciente se presenta con metrorragia procedente de la cavidad uterina con dolor abdominal. A la exploración el cérvix está parcialmente abierto o abierto y la paciente refiere haber expulsado restos ovulares. A veces en la propia exploración nosotros podemos encontrar restos ovulares en vagina o expulsándose a través del cuello uterino. El test de gestación será positivo o negativo y por ecografía se ve una cavidad uterina ocupada por restos.
Actitud
Requiere ingreso hospitalario para realizar legrado uterino de la cavidad (bajo anestesia general o locorregional). Si la dilatación cervical no es suficiente para llevar a cabo el legrado se pueden usar los dilatadores de Hegar. Los restos obtenidos en el legrado se deben remitir para estudio histológico. Si la paciente por algún motivo ha de esperar 3 o más horas para hacer el legrado porque no esté en ayunas) se puede completar ese tiempo para la dilatación cervical con tallos de laminaria o tallos osmóticos sintéticos.
Aborto en curso
La paciente presenta un aumento de las pérdidas y dolor en hipogastrio con expulsión de restos ovulares. A la exploración, el cérvix está abierto y suelen encontrarse restos ovulares en vagina o en el OCI hace protusión el huevo. El test de gestación será positivo o negativo. En la imagen ecográfica se visualiza un útero ocupado por restos o un saco gestacional en proceso de expulsión.
Actitud
Se ingresará a la paciente, cogiendo una vía de perfusión i.v., solicitando estudios de coagulación y hemograma.
- Si el aborto es del I trimestre — Legrado uterino o aspiración.
- Si el aborto es del II trimestre — Si el cérvix está abierto o semiabierto y existe dinámica
instaurada y la metrorragia no es abundante se puede intentar el vaciado uterino con goteo oxitócico y tras la expulsión fetal repasar la cavidad con cuchara grande. .
Aborto diferido/huevo huero
La paciente puede presentar metrorragia, dolor discreto o presentar un estado clínico normal y ser un hallazgo ecográfico. A la exploración, el útero suele ser de tamaño menor a la amenorrea con cérvix cerrado. El test de gestación puede ser negativo o los niveles de βHCG decrecientes. Por ecografía se ven restos ovulares o saco gestacional desestructurado con ecocardio negativo, ausencia de movimientos fetales y nulo crecimiento en dos semanas.
Los principales parámetros son la ausencia de latido cardíaco y de señales en color de flujo en posición normal tras la 6 semana. Mediante Doppler el color transvaginal es relativamente fácil de formular este diagnóstico. De nuevo repetiremos que ante cualquier duda en el diagnóstico se repetirá la ecografía en 1-2 semanas para confirmar la sospecha siempre que la analítica y la situación emodinámica de la paciente lo permitan.
Actitud
Requiere ingreso hospitalario para evacuar la cavidad. Para la dilatación cervical se pueden usar tallos de laminaria, tallos osmóticos sintéticos o de Hegar. Se puede efectuar el legrado bajo anestesia general o locorregional (si abortos menores de 15 semanas). La evacuación de la cavidad se hará por aspiración o legrado instrumental. Si los abortos son mayores de 14 semanas, se puede inducir con prostaglandinas intracervicales o vaginales.
Fuentes
- Dra. Elena Martín Hidalgo.Dra.María Luisa Cañete Palomo. Urgencias en ginecologia y Obstetricia. España: Ciencias médicas; 2003. Consultado 1 de marzo del 2016
- Evolución gestacional de las metrorragias del primer trimestre Consultado el 24 de enero de 2017
- Hemorragias de la primera mitad del embarazo Consultado el 24 de enero de 2017
- Metrorragia. Publicacionesmedicina Consultado el 24 de enero de 2017
- Metrorragias.medynet Consultado el 24 de enero de 2017
