Mielofibrosis con metaplasia mieloide
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Mielofibrosis con metaplasia mieloide. También conocida como mielofibrosis idiopática crónica (conocida también como metaplasia mieloide agnogénica) es un proceso clonal de causa desconocida que tiene su origen en una célula progenitora hematopoyética pluripotencial y que se caracteriza por fibrosis de la médula ósea, metaplasia mieloide con hematopoyesis extramedular y esplenomegalia
Sumario
Definición
La mielofibrosis con metaplasia mieloide es una enfermedad poco frecuente, medido pero no muy rara, caracterizada por grados diversos de fibrosis u osteosclerosis de la cavidad medular , hematopoyesis extramedular extensa, sobre todo en el bazo, cambios leucoeritroblásticos en sangre periférica y generalmente, curso lento. Aunque se han observado unos pocos casos en niños, se trata de una enfermedad de mitad de la vida o de edad avanzada que afecta aproximadamente por igual a ambos sexos.
Etiología y patogenia
Lo mayor parte de casos de mielofibrosis son idiopáticos. En una minoría de pacientes la enfermedad parece ser secundaria a causas como exposición al benceno, intoxicación fosfórica, irradiación crónica (trabajadores de esferas de radio), tuberculosis de la médula o metástasis carcinomatosas en hueso (próstata, estómago, mama, riñón, colon).
La mielofibrosis puede aparecer en el curso de una leucemia mielocítica aguda o crónica; inversamente, pacientes con mielofibrosis pueden presentar en etapa terminal un número de glóbulos blancos mayor de 50000 por mm" y otros cambios hematológicos imposibles de distinguir de la leucemia mielocítica. La mielofibrosis con metaplasia mieloide frecuentemente se observa en fase tardía de la evolución de una policitemia vera. Experimentalmente se ha producido mielofibrosis exponiendo animales al estroncio o produciendo infartos de médula ósea. La patogenia de la enfermedad no se conoce. Las tres hipótesis más frecuentemente propuestas, ninguna de las cuales es plenamente satisfactoria, son las siguientes:
- Que la mielofibrosis con metaplasia mieloide es un trastorno mieloproliferativo
- Que se trata de una forma de leucemia mielocítica,
- Que la fibrosis medular ocurre como reacción a la lesión de la médula y la hematopoyesis extramedular representa un fenómeno compensador.
Puede objetarse al tercer concepto porque la extensión de la hematopoyesis exiramedular no guarda relación con el grado de substitución de la médula; puede haber metaplasia mieloide extensa con bazo muy voluminoso y sólo substitución medular moderada por tejido fibroso. La leucemia postulada no explica los casos que parecen ser secundarios a infiltración granulomatosa o tumoral de la médula o bien a otras formas de insulto; ignora los hechos de que la fosfatasa alcalina de los leucocitos suele ser normal o estar aumentada en lugar de disminuida, y que las células casi invariablemente son negativas para el cromosoma de Filadelfia. No se sabe, en absoluto, por qué motivo se desarrolla una metaplasia mieloide.
Anatomía patológica
La fibrosis u osteosclerosis de la médula no es en modo alguno siempre uniforme. Tiende a ser máxima en los huesos planos donde la médula generalmente se halla en actividad hematopoyética; puede asociarse con una cantidad variable de grasa; muchas veces se observa en placas, y tiende a extenderse a medida que progresa la enfermedad. En fase temprana de su evolución pueden descubrirse zonas variables, a veces amplias, de médula hiperplástica. El bazo pronto aumenta de volumen y crece.
Manifestaciones clínicas
Las molestias más frecuentes son debilidad, fatiga, anorexia de peso, palidez y perdida de peso y percepción de una masa cuadrante superior izquierdo del abdomen al medida que la enfermedad progresa, el va aumentando de volumen, causa pesadez sensación de tracción en el cuadrante izquierdo; los infartos producen dolor abdominal intenso y se percibe un roce a nivel del perisplenitis.
El aumento de volumen del menos espectacular, pero el borde hepático puede extenderse hasta 8 a 10 cm por debajo costal derecho. La hepatosplenomegalia produce aumento de la cintura abdominal que contastrasta netamente con el adelgazamiento los demás tejidos, en particular de la masa muscular. Cuando el número de plaquetas es elevado las trombosis pueden ser muy molestas; cuando es bajo, pueden aparecer petequias, equimosis y hemorragias en las mucosas. La anemia suficientemente intensa puede provocar síndrome de insuficiencia cardiaca; las transfusiones originan hemosiderosis de transfusión.
Diagnóstico
En fase temprana de la de la mielofibrosis y la metaplasia mieloide el numero de glóbulos rojos puede ser mayo normal, pero invariablemente se desarrolla una anemia normocrómica normocítica, que puede alcanzar gravedad.
Los glóbulos rojos varían considerablemente de forma y volumen; son frecuente: mas en gota y la policromasia, y suelen de normoblastos en sangre periférica. El número de reticulocitos puede estar aumentado por encima del grado normal. El total de leucocitos suele e vado (hasta 50 000 por mm3) pero puede ser normal o bajo. La mayor parte de células son granulositos maduros, pero suele haber mielocitos, y pue recer promielocitos o blastos. En fase tardía evolución el número de glóbulos rojos puede elevarse a más de 50 000 por mm3, y aumentar el porcentaje de formas no maduras. Los neurotrofilos maduros suelen teñirse intensamente con el método fosfata alcalina, pero no son posibles las reacciones negativas.
Grados anormales de fiebre o presencia de tuberculosis en otra parte del cuerpo deben poner en guardia para efectuar cultivo de médula y tinciones de la misma en busca de bacilos acidorresistentes. Hay que buscar células tumorales en la médula.
Tratamiento
La enfermedad sigue un curso lento e inexorable; sin embargo, los pacientes muchas veces pueden ayudarse para que sigan una vida productora y sin muchas molestias durante años dirigiendo el tratamiento primariamente contra la anemia y la enorme esplenomegalia. No deberán darse transfusiones hasta que la anemia sea suficientemente grave para causar molestia (generalmente por debajo de 8 ó 9 g de hemoglobina por 100 mi).
La anemia y la trombocitopenia en algunos pacientes con mielofibrosis responden a la administración de grandes dosis de andrógenos, por ejemplo, 400 a 600 mg de enantato de. testosterona por vía intramuscular cada semana. Cuando ocurre, la mejoría tarda de seis a 10 semanas en resultar manifiesta. Hay que vigilar cuidadosamente a los pacientes, porque unos cuantos empeoran en lugar de mejorar. Puede desarrollarse deficiencia de ácido fólico, primariamente por aumentar las necesidades de esta vitamina; su descubrimiento y corrección pueden disminuir espectacularmente la necesidad de transfusiones.
Como el bazo aumentado de volumen a veces es lugar' de destrucción masiva de hematíes, los pacientes que necesitan grandes transfusiones se estudiarán determinando la supervivencia de los glóbulos rojos marcados con cromo51 y colocando un contador de centelleo sobre el hígado y el bazo para descubrir una destrucción excesiva de hematíes en este último. Si el resultado es positivo, puede intentarse disminuir el volumen del bazo por irradiación sobre el órgano o administrando busulfán (2 a 4 mg al día); hay que tener mucha precaución, sin embargo, para evitar una intensa depresión de la producción de granulocitos y plaquetas. La terapéutica corticosteroide también puede ser beneficiosa y merece ensayarse. En situaciones extremas cabe efectuar la esplenectomía. En periodo pos operatorio inmediato son frecuentes las trombosis; resultan difíciles de controlar y tienen gran mortalidad.
Si el paciente puede resistir las primeras semanas, muy difíciles, quizá compensará la anemia y no necesite transfusiones durante largo tiempo. Depende de la formación extramedular de sangre en otros órganos para conservar sus valores hemáticos. Sin embargo, después de la esplenectomía el hígado va aumentando gradualmente de volumen, hasta resultar enorme; sólo se logran unos pocos años de vida bastante cómoda. La decisión de llevar a cabo una esplenectomía en pacientes con mielofibrosis sólo deberá tomarse en situaciones desesperadas, y únicamente después de estudio cuidadoso por un experto. En raros casos la causa de la hemorragia activa es una trombocitopenia que no responde al tratamiento corticosteroide, y que puede tratarse de la misma manera.
Pronóstico
Unos pocos pacientes con mielofibrosis y metaplasia mieloide mueren durante el primer año; la inmensa mayoría viven tres a cinco años, y muy pocos alcanzan una década o más.
Bibliografia
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