Reacción anafiláctica:
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Reacción anafiláctica. Las reacciones anafilácticas son situaciones que ponen en riesgo la vida del paciente. La incidencia en pediatría es poco conocida y esto se debe, en parte, a una falta de reconocimiento de los casos. Después de los alimentos, los fármacos son la causa más frecuente en la población pediátrica, y en particular la penicilina, por la frecuencia en su uso, es el fármaco más comúnmente involucrado.
Sumario
Manifestaciones clínicas de la anafilaxia
Si bien la anafilaxia puede afectar a todos los grupos etáreos, es más frecuente en adultos, posiblemente por el mayor tiempo de exposición y sensibilización a distintos alergenos.
Los signos y síntomas de la anafilaxia son muy variables, involucran múltiples sistemas orgánicos y pueden ir desde una forma leve cutánea hasta una reacción fatal.
Causas más frecuentes de anafilaxia en pediatría
- Alimentos: maní, nueces, leche, huevo, pescados, mariscos, frutas, sésamo, trigo
- Drogas: Penicilina, cefalosporinas, sulfonamidas, AINES, tiamina, vitamina B12, insulina, tiopental, anestésicos locales
- Veneno de himenópteros (abeja, avispa, hormiga colorada)
- Látex
- Anafilaxia por alimentos post ejercicio
- Anafilaxia por ejercicio no relacionada con alimentos
- Inmunoterapia con alergenos
- Vacunas: tétanos, paperas, sarampión, gripe
- Idiopática
Si bien las manifestaciones cutáneas son las más frecuentes, la ausencia de las mismas no descarta el diagnóstico
Diagnóstico de anafilaxia
La falta de consenso para definir anafilaxia o sus criterios diagnósticos, ha sido un factor limitante para la investigación epidemiológica. Un panel de expertos estableció una definición y los criterios diagnósticos.
La anafilaxia es muy probable cuando existen algunas de estas 3 situaciones:
1. Comienzo agudo de síntomas (minutos a horas) mucocutáneos (sin antecedentes de reacción previa con el alergeno posiblemente involucrado), más uno de los siguientes:
- Compromiso respiratorio
- Reducción en la tensión arterial (TA) o síntomas de disfunción de órgano (hipotonía, síncope, incontinencia)
2. Dos o más de los siguientes que ocurren minutos o algunas horas después de la exposición a alérgenos para el cual el paciente ha presentado reacciones previas:
- Compromiso mucocutáneo
- Compromiso respiratorio
- Hipotensión o síntomas asociados
- Síntomas gastrointestinales persistentes
3. Solo hipotensión después de la exposición a algún alergeno para el cual el paciente ha presentado reacciones previas.
- Lactantes y niños menores de 10 años: Más de un 30% de disminución de la TA sistólica acorde para la edad.
- Niños mayores de 11 años y adultos: TA sistólica menor a 90 mmHg o más de un 30% de disminución de la TA de base de cada persona.
En el caso de la situación clínica descripta inicialmente, podemos decir que el paciente tuvo una reacción anafiláctica, ya que presentó un comienzo agudo de los síntomas (lo más frecuente es que después de la exposición al alergeno los síntomas comiencen entre los 5 minutos y las dos horas posteriores), compromiso cutáneo mucoso y respiratorio.
Epidemiología
Se desconoce la verdadera incidencia de anafilaxia debido a la escasez de publicaciones, no obstante, se estima un riesgo de anafilaxia por persona, menor al 1%.6 Pero en los últimos años el número de admisiones hospitalarias por este diagnóstico se ha incrementado 7 veces, pasando de 5 a 36 por millón en Estados Unidos.
Tratamiento
La reacción anafiláctica requiere un rápido reconocimiento y la instauración inmediata del tratamiento, del cual dependerá el pronóstico del paciente. Una vez realizado el diagnóstico, el tratamiento se divide en 2 fases.
1. Fase inmediata: debe comenzar como en cualquier emergencia con el ABC (una rápida valoración de la vía aérea, respiración, circulación), examen dermatológico y status mental. Administración inmediata de adrenalina 0,01 mg/kg (1:1000) IM, pudiéndose repetir cada 10-20 minutos, como sea necesario, con un máximo de 0,3 mg. La adrenalina es la única droga capaz de mitigar, por su mecanismo de acción, todos los fenómenos que acontecen en la anafilaxia. Debe administrarse por vía intramuscular a nivel del músculo vasto lateral -cara anterolateral de la pierna, ya que de esta manera alcanza un pico plasmático mayor y más rápido en comparación con la administración subcutánea o intramuscular en deltoides.
Se debe colocar O2 al 100%, asegurar y mantener la vía aérea. Es importante contar con 2 accesos endovenosos para infundir fluidos a volúmenes entre 10 a 20 ml/ kg, repitiendo si es necesario.
En teoría, estos parámetros de tratamiento son bien claros, sin embargo en la práctica diaria, a veces es confuso definir la situación en la cual se debe utilizar adrenalina.
Sampsom et al dividieron las reacciones anafilácticas por alimentos en 5 grados, sugiriendo el uso de adrenalina desde el grado 3 en adelante o ante la presencia de síntomas puntuales (ver cuadro 1).
Podemos agregar a este cuadro algunos puntos relevantes que son indicación clara del uso de adrenalina como: antecedente de anafilaxia previa, síntomas que aparecen a continuación de un claro factor etiológico de anafilaxia grave, como por ejemplo, picadura de himenópteros (abeja, avispa, hormiga colorada), maní o nueces.
2. Fase sub-aguda: Antagonistas H1, (difenhidramina IM o EV 1-2 mg/kg) Corticoides (hidrocortisona 10 mg/K).
Esta fase puede superponerse a la primera fase, ya que inmediatamente después de la aplicación de adrenalina se pueden administrar estos fármacos, sin embargo ninguna de estas dos drogas es tan importante, ni está ligada al pronóstico, como la adrenalina.
Secundariamente, se pueden utilizar otras drogas como los bloqueantes H2 (ranitidina) o el glucagon, este último en pacientes que usan betabloqueantes.
Todo paciente que presente una reacción anafiláctica debe ser observado por lo menos 4 hs en guardia por el riesgo de anafilaxia bifásica y debe ser internado en la unidad de cuidados intensivos ante síntomas prolongados, signos vitales inestables, angioedema de la vía aérea superior o broncoespasmo refractario.
El alta debe ser otorgada una vez finalizados los síntomas y ante la ausencia de reacción bifásica, con indicación de anti H1 y corticoides orales por 72 hs. Es de extrema importancia la educación del paciente para evitar el alergeno responsable y el adiestramiento en el uso de adrenalina, acto que debe ser llevado a cabo por personal entrenado.
Puntos claves
- Rápido reconocimiento del cuadro
- ABC (vía aérea permeable, respiración y circulación), colocación de 2 accesos venosos.
- ABC del tratamiento farmacológico Adrenalina - Benadryl ® –Corticoides.
- Administrar adrenalina IM 0,01 mg/kg (1:1000) en más de 30 kg (0,3 a 0,5 ml)
(Adrenalina IM en cara anterolateral de la pierna (vasto lateral).
- Los antihistamínicos y los corticoides deben utilizarse en la fase subaguda.
- El paciente debe ser observado en guardia por lo menos por 4 horas por el riesgo de reacción bifásica y debe ser internado en UCIP ante síntomas prolongados, signos vitales inestables, angioedema de la vía aérea superior o broncoespasmo refractario.
- Referir al paciente al especialista para determinar la causa y educar para evitar del alergeno y para tratamiento inmediato, ya sea mediante el uso de dispositivos autoinyectables (Epipen R) o ampollas de adrenalina.
