Distocia de hombros

Distocia de hombros Concepto: La distocia de hombros (DH) se define como el fallo en la salida del tronco fetal, que precisa maniobras obstétricas adicionales para la extracción de los hombros fetales, durante el parto vaginal, una vez que la tracción moderada de la cabeza hacia abajo ha fallado

Distocia de hombros. Se produce cuando, tras la salida de la cabeza fetal, se detiene la progresión del parto. Algunas veces se llega a completar, en mayor o menor grado, la rotación externa pero nunca se produce el descenso con el desprendimiento de los hombros, aun si se utilizan las maniobras habituales de asistencia. Debe diferenciarse de las distocias por anomalías del tronco y de los casos con cordón muy corto y rígido.

Es el resultado del impacto del hombro anterior sobre la sínfisis del pubis, que se produce después de la salida de la cabeza. Es una verdadera urgencia obstétrica, rara pero grave.

Causas

La Distocia de hombros puede ser causada por diversos motivos, pero no siempre va ligado al tamaño del bebe.

• La abertura de la pelvis de la madre es muy pequeña, lo que hace que el bebe no pueda salir.

• Presentar un embarazo múltiple.

• La obesidad en la mujer embarazada.

• El bebe de una mujer embarazada con diabetes tiene mas probabilidad de sufrir una distocia de hombros.

• Dar a luz luego de la fecha probable del parto.

• Haber presentado distocia de hombros en anteriores alumbramientos o haber tenido un bebe muy grande en el pasado.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo son aquellos que provocan un crecimiento fetal aumentado o una pelvis reducida.

Anteparto

• Macrosomía fetal (> 4200)

• Diabetes mellitus mal controlada

• Embarazo prolongado con feto hipertrófico

• Obesidad materna

• Aumento excesivo de peso

• Fetos macrosómicos anteriores con/sin distocia

Intraparto

• Parto disfuncional

• Demora en la fijación de la cabeza

• Dilatación lenta después de los 6 cm

• Período expulsivo demorado

• Parto difícil con fórceps

La distocia por la desproporción entre los hombros fetales y el estrecho superior está relacionada con fetos grandes, pero es posible también con fetos de tamaño normal y relación feto-pélvica límite. Es rara en la pelvis antropoide. Cuando ocurre una distocia de hombros se podría decir que la apreciación clínica del volumen fetal y de las dimensiones de la pelvis fue inadecuada, pero no siempre es posible predecirla. Esto puede lograrse si se realiza la medición ultrasónica de la cabeza y del diámetro torácico fetal, pues sólo debe ocurrir cuando el diámetro de los hombros supera en más de 6 cm el de la cabeza (biparietal).

Prevención

Aunque la macrosomía fetal es el factor de riesgo más relevante, su valor en la prevención de la distocia de hombros es bajo, pues la estimación ecográfica del peso fetal, tiene un error medio de ± 8 % en la gestación a término, pero con fetos grandes supera el 12 %, y aunque la precisión se puede mejorar si se incluyen los datos clínicos relacionados con la macrosomía, los errores medios se mantiene próximos al 10 %. Las relaciones de la macrosomía fetal con la distocia de hombros, están claras, pues la frecuencia aumenta con el peso fetal, pero el 60 % de estas distocias se producen en fetos de menos de 4000 g. La distocia de hombros ocurre en un 3 % de los fetos de 4000 g, afectando al 25 % de los que superan los 4500g. El valor pronóstico de la macrosomía es mayor si es debida a la diabetes, así con pesos fetales semejantes la distocia de hombros es el doble frecuente en el caso de diabetes materna. Tampoco los signos premonitorios del problema, evolución lenta del segundo período, y parto instrumental, son los suficientemente precisos para aconsejar su abandono, cuando los parámetros y condiciones son correctas. El antecedente de distocia de hombros en un parto anterior es otro marcador de valor, pero la distocia solo se repite en un 10 %.

Tomando como eje fundamental la macrosomía fetal en la prevención de la distocia de hombros, esta prevención se reduce en 2 puntos:

• La profilaxis de la macrosomía: Ajustando las dietas de las pacientes obesas, evitando ganancias ponderales excesivas y controlando adecuadamente todas las formas de diabetes.

• El diagnóstico preciso de la macrosomía, optando por la vía abdominal del parto, si el peso estimado del feto es mayor de 5000 g., en la población general, que se reduce a 4500 g. en las diabéticas.

• Otro factor es la aplicación estricta de la tocurgia vaginal, pues más del 50 % de los casos ocurren tras intervenciones tocúrgicas: Fórceps o Ventosa.

Diagnóstico

La distocia de hombros ocurre en el momento de la expulsión por el impacto del hombro anterior sobre la sínfisis del pubis.

• La cabeza fetal se ha expulsado, pero sigue adosada a la vulva con firmeza, (tapón de champaña).

• El mentón se retrae y oprime el periné.

• Ejerciendo tracción sobre la cabeza no se logra hacer salir el hombro, que está anclado detrás de sínfisis del pubis.

Este síndrome, de la cabeza pegada a la vulva, se ve únicamente en la distocia de hombros y en algunas malformaciones congénitas raras que aumentan considerablemente el volumen del tórax y del abdomen del feto. El diagnóstico de la distocia de hombros es, por lo general, muy simple, pero es preciso hacerlo de inmediato pues cada minuto perdido compromete la vida del feto. Además, hay que recordar que toda tracción lo traumatiza y agrava la distocia.

Tratamiento

• Profiláctico: Evitar la macrosomía fetal siempre que se pueda, la madre diabética con tratamiento adecuado logra un feto normopeso o en el embarazo prolongado con feto grande que continúa creciendo en el que la inducción oportuna evita el tamaño excesivo.

Como la distocia de hombros no se puede predecir ni prevenir, todos los médicos deben estar adiestrados en las técnicas requeridas para enfrentar esta complicación.

• Específico: El esfuerzo principal debe ir encaminado a desenganchar el hombro anterior. Aunque existen muchas opciones se recomienda actuar de la forma siguiente:

1. Pedir de inmediato la asistencia de anestesiólogo, neonatólogo y Obstetra experimentado.

2. Canalizar venas adecuadas (esto debe realizarse previamente en todo parto considerado distócico).

3. Realizar una episiotomía amplia, o ampliar la antes realizada. (La episiotomía no disminuye el riesgo de lesión del plexo braquial en pacientes con distocia de hombros).

4. Introducir la mano en la vulva y palpar el cuello y el tórax fetales para descartar un proceso tumoral o un aumento de volumen del mismo de cualquier otra causa.

5. Realizar las maniobras que busquen el desprendimiento de los hombros para su extracción en el orden siguiente:

• Maniobra de McRoberts: Consiste en flexionar con fuerza los muslos de la paciente hacia el abdomen, en varias oportunidades, para disminuir o rectificar la angulación sacrolumbar y que se bascule la sínfisis del pubis en dirección cefálica, con lo que se debe liberar el hombro impactado al traccionarlo sin mucha fuerza. Eficaz en el 90% de los casos.

• Maniobra de Hibbard (presión suprapúbica): Se debe presionar con fuerza, con una mano, sobre el hombro enclavado, encima del pubis. No se debe traccionar la cabeza fetal ni estirar el cuello.

• No aplicar presión sobre el fondo uterino, esto encaja aún más el hombro y puede ocasionar una rotura uterina.

• Maniobra de Woods o del atornillado: Consiste en presionar lateralmente y hacia arriba la escápula del hombro posterior del feto, de manera que el hombro anterior rote a un diámetro oblicuo. Con esto puede convertirse el hombro anterior en posterior y lograr su salida.

• Maniobra de Jacquemier: Consiste en introducir la mano apropiada por la espalda del feto para tomar el antebrazo y extraer el brazo posterior; entonces el hombro y el brazo anterior descienden. Es una maniobra con mucho riesgo de provocar rotura uterina, por lo que no debe efectuarse si el feto ha muerto.

No hay diferencias entre la extracción del brazo posterior y la maniobra de rotación, por consiguiente pueden usarse indistintamente, teniendo en cuenta el juicio clínico y la experiencia del operador.

• Fractura digital de la clavícula fetal anterior: Para esto se presiona con fuerza en la parte media. No siempre se logra fracturarla.

Se han descrito otros métodos para casos resistentes, como cleidotomía, la sinfisiotomía y la maniobra de Zavanelli, pero raramente son necesarios.

La distocia de hombros es una distocia muy grave y poco predicible mediante la valoración aislada de los factores de riesgo. Su profilaxis, mediante la inducción electiva o la cesárea, solo esta justificada en casos en que la sospecha de la macrosomía es extrema, pero también se justificaría si junto a una sospecha de macrosomía menos extrema concurren otros factores, en especial los relacionados con una evolución lenta del segundo periodo del parto. Si ocurre una distocia de hombros, un protocolo de resolución reglado, con un buen entrenamiento de todo el personal del paritorio puede mejorar sus resultados y evitar, en lo posible, la morbilidad.

Fuentes

• Rodis JF, Lockwood CJ, Barss VA. Intrapartum management and outcome of shoulder dystocia. In: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate; Waltham,MA,2010.

• Spong CY, Beall M, Rodrigues D, Ross MG. An objective definition of shoulder dystocia: Prolonged head‐to‐body delivery intervals and/or the use of ancillary obstetric maneuvers. Obstet Gynecol 1995;86:433.

• Beall MH, Spong C, McKay J, Ross MG. Objective definition of shoulder dystocia: A prospective evaluation. Am J Obstet Gynecol 1998;179:934.