Examen físico
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El examen físico como parte de un expediente clínico. El expediente clínico (o Historia clínica) de una persona, como la palabra lo indica, es el documento donde se recogen en orden cronológico todos los datos de la misma, relacionados con su estado de salud o enfermedad. La historia clínica, sea cual fuere la situación clínica y el lugar donde se recoge (consultorio médico, domicilio, consulta externa, servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario) consta de dos componentes primarios: el interrogatorio y el examen físico.
Sumario
Etapas del examen físico
Mediante el examen físico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo. Para captar cómo es el examen del paciente nos valemos de la información que podemos lograr a través de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato. Aunque es posible efectuar Exámenes de laboratorio, Endoscópicos, de Imágenes o Biópsicos, lo que siempre debe estar disponible por sus resultados inmediatos y su bajo costo, es la capacidad del médico de efectuar un buen examen físico. Esto nunca debe faltar. Las etapas clásicas que se siguen para efectuar el examen físico son las siguientes: _Inspección, _Palpación, _Percusión, _Auscultación
Inspección
Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Al principio la atención se centra en su aspecto general, su actitud, cómo se desenvuelve, cómo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego mientras transcurre la conversación. Posteriormente, cuando se efectúa el examen físico, la observación se dirigirá a aspectos más específicos. En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se está captando una gran cantidad de información.
Es necesario entrenar el ojo para realmente "ver". Es muy posible que distintas personas miren una situación determinada y capten diferentes aspectos. El médico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se hace solamente un examen físico orientado a la Anatomía, sino que se trata de captar al enfermo como persona: cómo se viste, cómo es su manera de ser, si tiene una expresión de estar preocupado, angustiado o deprimido, etc.
Indudablemente, así como la vista aporta información, la conversación la amplía y la enriquece. No solamente nos concentramos en el paciente, sino que también captamos quién lo acompaña, y, si está en su casa, cómo es el ambiente que lo rodea, qué medicamentos hay sobre la mesa al lado de su cama, etc. Al efectuar la inspección es importante contar con una buena iluminación. En lo posible conviene disponer de luz blanca, mejor aún proveniente de la luz solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fácil que se pueda escapar una Ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.
Otro aspecto importante es efectuar la inspección en buenas condiciones, despejando la ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que esté ampliamente descubierto para efectuar una buena observación. Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un buen examen.
Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una Hernia inguinal, un Tumor testicular, un Nódulo mamario, o un Melanoma de la Planta del pie. En días fríos, también hay que velar porque el paciente no sienta frío.
Palpación
Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de información: la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presión que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar.
Hay una estrecha relación entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista. Miramos algo, lo tocamos, y así, vamos extrayendo información. Casi se confunde lo que obtenemos palpando de lo que se capta al mirar. Son operaciones que se efectúan en muchos casos en forma conjunta. Respecto a la forma de palpar, puede variar según de qué se trate. Para la temperatura, se podría usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarán los dedos, o ambas manos; para captar vibraciones, podría convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc.
La forma de palpar tiene algo de técnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria. Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamaño, su dureza, si sus bordes están bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presión se produce dolor, si está formada por una masa única o resulta de la confluencia y fusión de varias masas. Además, al combinar la palpación con la inspección, se puede apreciar si la piel está enrojecida o con un aspecto de "cáscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura está aumentada, etc.
El paciente, cuando está acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la mayor parte de las personas son diestras y, así, pueden usar su mano derecha. También tiene ventajas para examinar la punta del corazón y el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados. A través de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es muy importante lavarse las manos después de examinar a cada enfermo.
En los hospitales existen gérmenes de alta virulencia y resistentes a múltiples antibióticos. En estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que están dirigidas a prevenir la transmisión de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida más importante, es el lavado de las manos.
Percusión
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. La frecuencia (o tono ) se refiere al número de vibraciones por segundo y determina si un sonido es más agudo o es más grave.
El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinación de las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violín. Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más sólidos. La penetración que se logra es de unos 5 cm a 7 cm. Estructuras más profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el Panículo adiposo es grueso, se requerirán golpes más fuertes para distinguir diferencias en la constitución de los tejidos subyacentes.
En general, se percute desde las áreas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. También conviene comparar sectores homólogos (p.ej.: un lado del tórax con el otro) y hacerlo con una técnica equivalente. Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un ruido diferente. Los constructores usan este método para distinguir entre muros sólidos y tabiques. En las viñas, reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de más arriba que está vacía, suena hueca y donde está el vino, el ruido es opaco)
Auscultación
Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la auscultación pulmonar. Tal como la percusión, se puede efectuar en forma directa o indirecta.
- Auscultación directa: Consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares.
- Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un Estetoscopio. Con éste es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y eficiente.
Características del estetoscopio. Los más usados tienen una cápsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisión del sonido y auriculares para escuchar. La cápsula tiene en un lado una membrana rígida que transmite de preferencia los sonidos de tonalidad alta (p.ej.: segundo ruido del ciclo cardíaco) y en el lado opuesto, una campana que transmite preferentemente los tonos bajos por ejemplo: ruidos sobre la arteria braquial, al registrar la presión arterial). Una válvula determina que se pueda escuchar a través del lado de la membrana o de la campana. El tamaño de la cápsula es más grande en los adultos que en los niños.
Al auscultar es muy importante que la membrana o la cápsula, según el lado que se esté usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de lograr aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir sólo aquellos que se generen en el organismo del paciente, bajo el área auscultada.
A los obstetras les resulta mejor escuchar los ruidos del corazón del feto usando una especie de corneta (Estetoscopio de Pinard), de una sola pieza, que se apoya sobre el abdomen de la madre embarazada y el oído del examinador se aplica directamente al extremo opuesto. Con el estetoscopio clínico, el sonido se trasmite a través de una manguera o tubos que deben ser gruesos, rígidos y resistentes, capaces de aislar de los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces sobre los tubos que generen ruidos externos.
Bibliografía
- Llanio Navarro R, Perdomo González G. Propedéutica Clínica y Semiología Médica. Tomo 1 y 2. Ed. Ciencias Médica, 2003.
