Incompetencia cervical
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La incompetencia cervical se define como la incapacidad del cérvix uterino para mantener el embarazo hasta el término por un defecto estructural o funcional. Se caracteriza por la expulsión repetida del contenido uterino en el segundo trimestre o principios del tercero,
sin dolor, contracciones o hemorragia y se acompaña generalmente de la rotura de membranas o protrusión de las membranas fetales en la vagina.
Sumario
Diagnóstico
El único diagnóstico de certeza de la incompetencia cervical consiste en la palpación o visualización de las membranas ovulares, durante el segundo trimestre del embarazo, a través del cérvix cuando no han habido contracciones uterinas. Por ello el diagnóstico durante el embarazo, se hace por exclusión.
El diagnóstico se basa, fundamentalmente, en los antecedentes obstétricos característicos de la insuficiencia cervical y se debe llegar al diagnóstico fuera del embarazo para poder estar sobre aviso en la siguiente gestación.
Las pruebas significativas de insuficiencia cervical en la mujer no gestante deben realizarse en la fase premenstrual dadas las distintas características del istmo uterino en dependencia de la fase del ciclo menstrual.
Pueden utilizarse las siguientes:
a) Introducir un dilatador de Hegar número 8 a través del orificio cervical uterino sin percibir resalte alguno y sin producir molestias en la mujer.
b) Introducir una sonda de Foley número 16 en el útero poniendo un ml. de agua y fraccionar la misma saliendo sin dificultad.
c) Practicar una Histerografía comprobando una amplitud superior a 6 mm. a nivel de istmo.
d) Introducir un balón en el canal endocervical y practicar una radiografía para comprobar la existencia de algún defecto cervical o un cuello con aspecto de reloj de arena.
Diagnóstico diferencial
Se realiza con la dilatación cervical producida por contracciones uterinas y, por tanto, la existencia de molestias en la paciente así como la de sangrado son las que orientan al médico en dicha dirección diagnóstica mientras que su ausencia, en presencia de dilatación cervical, lleva al diagnóstico de incompetencia cervical.
Tratamiento
El cerclaje cervical durante el embarazo es el tratamiento estándar de la insuficiencia cervical.
a) El momento idóneo para practicar el cerclaje es entre la 12 y 16 semana y se debe a varios motivos:
1. En esa época, por ecografía, se puede detectar la posibilidad de aborto precoz y confirmar la viabilidad fetal.
2. Pueden detectarse anomalías fetales importantes que contraindicarían el cerclaje.
3. Puede planificarse previamente una biopsia cervical o una amniocentesis, para detectar alteraciones cromosómicas, bioquímicas y de ADN fetales.
b) Debe realizarse antes de que se inicie el borramiento o dilatación cervicales, ya que los resultados serían peores y más frecuentes las complicaciones.
c) También se puede practicar el cerclaje con posterioridad a la 16 semana de gestación.
Técnica del Cerclaje
Las técnicas utilizadas han sido variadas, actualmente se puede hacer mención a las siguientes: la de Shirodkar y la de Macdonald o Palmer-Macdonald.
a) La técnica de Shirodkar, descrita en 1955, se practicaba rechazando la vejiga y colocando una tira de fascia lata por debajo de la mucosa cervical mediante una incisión en la cara anterior de la vagina y otra en la cara posterior que se cerraban tras haber anudado el cerclaje.
b) La técnica de Macdonald, descrita en 1957, se practicaba con seda realizando una sutura en bolsa de tabaco alrededor del cuello, sin separar la vejiga, dando los puntos a los 10, 7, 5 y 2 horarias, procurando que la aguja penetre en el estroma.
c) Actualmente se practica una modificación de estas técnicas. Se utiliza generalmente una cinta de Mersilene.
Se practica una incisión en la cara anterior del cérvix y sin despegar la vejiga se introduce la aguja con un recorrido submucoso saliendo por una incisión en la cara posterior del cuello. De la misma manera, y dado que viene preparado con dos agujas, se pasa la otra aguja alrededor de la otra mitad del cuello, anudando en la cara posterior, no siendo necesario el enterramiento del nudo.
d) En los casos en que no se pueda realizar esta técnica se ha utilizado la vía transabdominal, siendo importante el peligro de hemorragia, tanto al colocarlo como al quitarlo, por lo que no debe utilizarse y ello obliga a la práctica de cesárea sistemática.
Contraindicaciones
Como contraindicaciones del cerclaje se puede apuntar la rotura de bolsa, la infección cervical o intrauterina, la hemorragia genital, las malformaciones fetales y la existencia de dinámica uterina.
La mortalidad del cerclaje son las propias de la anestesia utilizada, las de la técnica en sí (hemorragia, desgarro, infección, rotura de bolsa, etc.) y las que se pueden producir por el desencadenamiento del parto.
Tratamiento adyuvante
La manipulación del cuello durante la técnica produce una elevación de las prostaglandinas y da lugar a un desencadenamiento de la dinámica uterina por lo que es aconsejable continuar con la paciente ingresada durante 48-72 horas y administrar en dicho período antiprostaglandínicos. De ahí que se administre 100 mg de indometacina (vía rectal) 6 horas antes de la intervención, y se continúa durante 72 h, con 100 mg cada 12 h.
Fuente
- Balach, J: Obstetricia y Ginecología. Vol. II, pág. 308-314 Edil. Masson Salvat. Barcelona 1990.
- Branch, W: Intervenciones quirúrgicas para la insuficiencia cervical. Clinica. Obstetricia. Ginecología. Norteam. 1986 Vol. 2, pág. 305324.
- Golan, A: Incompetente of the uterina cervix. Obstet and Gynec. Survey 1989; 44: 96-107.
