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Succinilcolina

Succinilcolina
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Diclofenac Sodium Suspension.jpg
Sustancia química usada en anestesiología como relajante muscular (miorrelajante), es un bloqueador despolarizante de la placa neuromuscular
Vía de administraciónIntravenoso, Intramuscular
Grupo TerapéuticoAnestésico

Succinilcolina. Es la única droga no despolarizante disponible, posee una estructura similar a la de dos moléculas de acetilcolina. El inicio de acción de esta droga, es rápido, alrededor de 1 minuto y su duración es corta 17 a 8 minutos, por las características de la succinilcolina, esta es utilizada para intubaciones traqueales rápidas lo que es esencial si se quiere disminuir el riesgo de aspiración gástrica. Los efectos colaterales son clínicamente importantes, entre ellos destacan el dolor muscular, la hipercalemia y el aumento de las presiones intraoculares e intragástrica. Se ha asociado al uso de esta droga la hipertermia maligna un desorden hereditario raro pero potencialmente fatal, se estima una incidencia de 1 en 50000 adultos, la crisis hipermetabólica puede ser controlada con la infusión de Dantrolene lo que demostró una reducción a menos del 10% de la mortalidad. Se atribuye a una mutación gen receptor de rianodina, responsable del control del flujo de calcio en el músculo esquelético como causante de este desorden.

Historia

En 1906, varios investigadores reportaron las propiedades fármaco-biológicas de los derivados de la colina, dentro de las cuales se encontraba la succinilcolina. Dichos investigadores se interesaron muy poco por la SC (succinilcolina), ya que no les interesaba su efecto de relajación sobre la musculatura esquelética y lo que buscaban en ella era otra cosa. De esta forma, la SC permaneció guardada hasta 1949, cuando nuevos investigadores se dieron cuenta del poder de esta droga de provocar relación muscular y parálisis en los animales cuando se les inyectaba, que tenía una latencia y duración de corta acción y que se eliminaba rápidamente por hidrólisis en plasma por la pseudocolinesterasa. Estas investigaciones habían comenzado desde 1941 en estudio en caballos. En 1950-1951 se realizaron extensos estudios de este compuesto en animales y, al mismo tiempo en varios países, llevando a la introducción de la SC en los inicios de la década de los 50's para su uso clínico.

Los primeros estudios refirieron que la SC no poseía efectos colaterales indeseables y que era muy segura, incluso a dosis 650 veces mayores que las necesarias para provocar parálisis muscular al animal y que no había toxicidad alguna ni peligro mientras se mantuviera la respiración artificial hasta la desaparición de su efecto paralizante. Esto era usualmente atribuido a que la molécula de succinilcolina no era otra cosa que dos moléculas de acetilcolina unidas. Más adelante, al degradarse la SC, se convierte en succinilmonocolina, después en ácido succínico y colina como productos finales. Estos dos últimos, productos naturales del organismo que no poseén toxicidad alguna, o si la hay es mínima. Ya que la SC fue introducida a la clínica las características de su bloqueo se estudiaron y reportaron. La SC actúa como la molécula de la acetilcolina, en la placa neuromuscular produciendo despolarización. A partir de que el fármaco es distribuido por la circulación sanguínea a todo el organismo, todas las placas neuromusculares se exponen a la SC y se despolarizan.

Desafortunadamente, para el organismo que recibe este medicamento, esto ocurre en todos los músculos flexores y extensores al mismo tiempo, causando fasciculaciones musculares y mialgia secundaria. Esta mialgia generalizada secundaria puede ser muy intensa (tipo síndrome gripal) y hasta incapacitante, sobre todo en personas muy musculosas. También se empezaron a reportar casos de bloqueo neuromuscular mucho más prolongado que la normalidad después de múltiples dosis o por infusión continua. Este bloqueo era similar a la parálisis muscular provocada por los relajantes musculares no des polarizantes o competitivos, y fue llamado "bloqueo dual" o "bloqueo desensibilizante". Generalmente podía ser revertido con la administración de neostigmina y no se entendía con exactitud el por qué de estas características "anómalas", inclusive actualmente. Supuestamente, este "bloqueo dual" no aparece si no se excede la dosis de 3 mg/kg de peso, pero esta cifra ya tiene 20 años de antigüedad, fecha a partir de la cual poco se ha estudiado de la SC. Años más tarde se encontró relación con pacientes que tenían colinesterasas atípicas y prolongación del efecto paralizante de la SC.

A pesar de la supuesta gran seguridad de esta droga, aparecieron problemas en algunos pacientes. Los primeros casos de muerte provocados por CS se reportaron en pacientes con quemaduras muy extensas, en aquellos con neuromiopatías confinados a la cama y en pacientes con padecimientos neuropáticos. Rápidamente se descubrió que estas muertes eran debidas a hiperkalemia. Los problemas cardiacos se caracterizaban por bradicardia o inclusive paro cardiaco. También se reportó edema pulmonar en niños, en una entidad conocida hoy como hipertermia maligna. En 1979, una carta al editor de la revista Anesthesiology describió las similitudes entre la distrofia muscular y la hipertermia maligna (HM), incluyendo el paro cardíaco y la mioglobinuria. A partir de entonces se refirió en las etiquetas de este medicamento el uso limitado y precautorio para su uso en niños. También se demostró que la SC causaba aumento importante de la presión intraocular, por las fasciculaciones de los músculos oftálmicos, cayendo en desuso para cirugía oftálmica.

En 1984, Rockoff reportó que el 1% de los niños expuestos a SC y halotano desarrollaban espasmo muscular de maseteros con la dificultad que conllevaba este evento para poder ventilar a los pacientes. Van Der Speck, en 1987 y 1988, midió la apertura oral y la tensión de ambos músculos maseteros antes y después de la administración de SC endovenosa, concluyendo que un buen porcentaje de los niños desarrollaban espasmo maseterino después de haber recibido SC. La succinilcolina todavía permanece en el mercado mundial con nosotros, es muy barata, permanece en los refrigeradores para asegurar su potencia y proscrito su uso en pacientes infantiles y con estómago lleno. Generalmente, cuando se administra algún relajante muscular no despolarizante o competitivo antes de la SC, las fasciculaciones musculares se eliminan y se tiene un bloqueo neuromuscular corto. Sin embargo, en algunas ocasiones, este método de "precurarización", puede provocar parálisis musculares de 45 hasta 240 minutos de duración. Algunos relajantes musculares no despolarizantes nuevos e introducidos al uso clínico muy recientemente han sido elogiados por no poseer los efectos colaterales indeseables y tan peligrosos que tiene la SC, sin embargo, nosotros los anestesiólogos continuamos usando SC en lugar de otros relajantes musculares menos agresivos.

Los efectos colaterales de la succinilcolina son: bradicardia, taquicardia, disritmias cardiacas, hipotensión arterial,hiperkalemia, fibrilación ventricular, paro cardíaco, espasticidad muscular (en especial maseteros), mialgias, incremento de la presión intraocular, incremento de la presión intra-abdominal, incremento de la presión intracraneana, síndrome de hiperetermia maligna, alergias (desde un rash hasta choque anafiláctico). Aparte de lo mencionado, en relación a administrar un agente no despolarizante como "precurarización" para evitar las fasciculaciones musculares, se deben hacer los siguientes comentarios: en caso de usar curare, a 3 mg/70 kg, deben esperarse de 3.5 a 4 min para administrar la SC; el pancuronio no es buena elección, ya que inhibe la colinesterasa plasmática y prolonga el efecto relajante de la SC. También es conveniente recordar que algunas preparaciones oftálmicas interactúan con la SC, como algunos compuestos yodados de fósforo. También nuevos medicamentos para tratar la enfermedad de Alzheimer como el tracrine (Cognex™) y el donepezil (Aricept™), ambos son inhibidores de la colinesterasa plasmática reversibles.

Indicaciones terapéuticas

Es un agente bloqueante neuromuscular despolarizante de acción ultracorta. Se usa en anestesia como relajante del músculo esquelético para facilitar la intubación traqueal y la ventilación mecánica en una amplia gama de intervenciones quirúrgicas. También se usa para reducir la intensidad de las contracciones musculares asociadas a las convulsiones inducidas por medios farmacológicos o eléctricos.

Propiedades farmacodinámicas

Cloruro de Suxametonio es un agente bloqueante neuromuscular de acción ultracorta. Suxametonio, análogo de acetilcolina, inhibe la transmisión neuromuscular despolarizando las placas motoras terminales en el músculo esquelético. Se puede observar la despolarización como una fasciculación. Se inhibe la posterior transmisión neuromuscular siempre que permanezca una concentración adecuada de suxametonio en el lugar del receptor. La aparición de parálisis flácida tiene lugar en los 30-60 segundos siguientes a la inyección intravenosa y con una administración única, persiste durante 2 a 6 minutos. La parálisis que sigue a la administración de suxametonio es progresiva, siendo diferentes las sensibilidades de los distintos músculos. Este hecho inicialmente implica los músculos elevadores de la cara, músculos de la glotis y finalmente los intercostales y el diafragma y todos demás músculos esqueléticos.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad conocida al fármaco. No debe administrarse a un paciente que no esté totalmente anestesiado. Edema agudo del pulmón. No emplear en menores de 2 años el producto no liofilizado, ya que contiene como diluente alcohol bencílico que puede determinar arritmias, bradicardia y paro cardíaco.

Precauciones

E: Categoría de riesgo

  • C. Labor de parto: puede ocasionar depresión respiratoria o reducción de la actividad del músculo-esquelético en el neonato, cuando se usa en cesárea.
  • Niño: más susceptible a mioglobinemia, mioglobinuria, bradicardia, hipotensión y arritmias cardíacas.
  • Adulto mayor: ajuste dosis según función renal, hepática y enfermedades concomitantes.
  • DH: puede incrementarse el efecto por disminución de la actividad de la pseudocolinesterasa. En caso de hipercaliemia y estados que pueden llevar a hipercaliemia (quemaduras extensas, politraumatismo, insuficiencia renal grave, inmovilización prolongada) debería ser empleado solo cuando no están disponibles o otros relajantes musculares. Produce elevación leve y transitoria de la presión intraocular, por lo que no deberá emplearse en presencia de lesiones abiertas de los ojos o donde un incremento de la presión intraocular sea indeseable. Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio en casos de: traumatismo grave, carcinoma broncogénico, disfunción cardiovascular, tara hereditaria recesiva, desequilibrio electrolítico, glaucoma, fracturas o espasmos musculares, hipertermia e hipotermia.

Reacciones adversas

  • Frecuentes: bradicardia transitoria acompañada de hipotensión, arritmias cardíacas y paro sinusal corto debido a la estimulación vagal, dolor muscular y rigidez posoperatoria.
  • Ocasionales: puede producir fasciculaciones, rabdomiólisis, mioglobinemia y mioglobinuria (especialmente en niños); presión intraocular aumentada, dolor muscular y rigidez.
  • Raras: hipersalivación y espasmos musculares, reacciones de hipersensibilidad por liberación de histamina (flushing, rash, broncospasmo y shock), apnea prolongada en pacientes con enzima pseudocolinesterasa atípica o con actividad de colinesterasa reducida.

Interacciones

  • Aminoglucósidos: anestésicos locales, sangre anticoagulada con citrato, clindamicina, lidocaína, polimixina, procaína y trimetafán: la actividad bloqueanteneuromuscular puede ser aditiva.
  • Analgésicos opiáceos: pueden potencializarse efectos depresores respiratorios y aumento del riesgo de hipotensión. Anestésicos hidrocarbonados halogenados (cloroformo, ciclopropano, enflurano, éter, halotano, isoflurano, metoxiflurano
  • Tricloroetileno: pueden potenciar el bloqueo neuromuscular inducido succinilcolina.
  • Fisostigmina: no se recomienda uso simultáneo, ya que dosis elevadas de fisostigmina pueden producir fasciculación muscular y un bloqueo despolarizante.
  • Antimiasténicos:(neostigmina, piridostigmina) y edrofonio: pueden prolongar el bloqueo de la fase I cuando se usan simultáneamente con la succinilcolina, ya que puede producirse depresión respiratoria aumentada o prolongada, o parálisis respiratoria.
  • Glucósidos digitálicos: pueden aumentar los efectos cardíacos, originando posiblemente arritmias cardíacas. Litio, sales de magnesio
  • Procainamida o quinidina: pueden potenciar o prolongar el bloqueo neuromuscular de la succinilcolina.

Posología

  • Adultos: para intervenciones quirúrgicas breves: i.v., inicialmente 0,3 a 1,1 mg/kg repetir dosis si es necesario, calculadas sobre la base de la respuesta a la primera dosis.
  • Para intervenciones quirúrgicas prolongadas: igual a la dosis anterior, pero se prefiere la infusión i.v. continua como una solución del 0,1 al 0,2 %.
  • Terapia de electroshock: i.v., 10 a 30 mg administrado aproximadamente 1 min antes del shock. i.m., hasta 2,5 mg/kg sin sobrepasar una dosis total de 150 mg.
  • Niño: i.v., de 1 a 2 mg/kg. Se pueden administrar dosis repetidas, si es necesario, calculadas sobre la base de la respuesta a la primera dosis. i.m., hasta 2,5 mg/kg sin sobrepasar una dosis total de 150 mg.

Enlaces externos

Fuentes