Dilatación vólvulo gástrica
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Dilatación gástrica - vólvulo. La dilatación gástrica-vólvulo (DGV) es una urgencia en la que peligra la vida del animal. El manejo satisfactorio depende de un diagnóstico precoz y de los tratamientos médico y quirúrgico apropiados.
Sumario
Etiología y patogenia
La DGV suele afectar principalmente a perros grandes, de tórax profundo. Aparentemente, no existe predisposición de sexo o edad, aunque la incidencia aumenta con la edad y es mayor en perros de 7 a 10 años. Se ha descrito una predisposición familiar, pero carece de base sólida. Sin embargo, las razas doberman pinscher, perro pastor alemán, caniche estándar, gran danés, San Bernardo, setter irlandés y gordon setter son las más frecuentemente afectadas. Se ha sugerido que existe una asociación entre la DGV y la enfermedad inflamatoria intestinal, pero esta relación no está clara. La dilatación probablemente preceda al vólvulo. La dilatación se produce secundariamente a la acumulación de gas o líquido (o ambos) dentro del estómago, cuyo flujo de salida está obstruido. La obstrucción puede estar causada por una neoplasia, estenosis pilórica, un cuerpo extraño o por la compresión del duodeno, contra la pared abdominal, por el estómago en expansión. La prolongación del vaciado gástrico, la dilatación crónica secundaria a disfunción pilórica y la hipotonía de las musculaturas gástrica y pilórica asociada con la ingestión de comidas copiosas a intervalos prolongados, han sido implicadas en la patogenia de la DGV. Sin embargo, no existe evidencia de trastornos del vaciado gástrico en perros que sufren DGV. La distensión del estómago con gas puede estar asociada con aerofagia, difusión desde el torrente sanguíneo, la liberación de dióxido de carbono tras la reacción del ácido clorhídrico y el bicarbonato o con fermentación bacteriana. Visto desde una dirección de caudal a craneal, el estómago rota 90-3600 en sentido horario, alrededor del esófago distal. El píloro se desplaza a la izquierda de la línea media, el duodeno se queda atrapado entre el esófago distal y el estómago y el bazo puede variar su posición desde caudodorsal izquierda a craneodorsal derecha (dependiendo de la extensión del vólvulo). Si éste es >800 el esófago distal se oblitera. Un ritmo cardíaco irregular y falta de pulso asociado, indican la arritmias cardíacas. La disminución del retorno venoso, del gasto cardíaco de la presión sanguínea arterial, así com el shock hipovolémico son causados pl la compresión de la vena cava caudal: ¿ secuestro de sangre en los lechos dilatados, renal ; la salida de líquido hacia el estomago obstruido; y la ausencia de ingerir agua. Endotoxemia, hipoxemia, acido metabólica e hipotensión, predisponer a la coagulación intravascular diseminada
Diagnóstico
La historia de la ingesta de una comida copiosa, seguida de ejercicio e intentos repetidos de vomitar es frecuente. Los perros que no se encuentran, en un estado de shock pueden manifestarse ansiedad. En la exploración clínica, se observa hipersalivación y distensión abdminal con gas. Para el diagnóstico del vólvulo, se prefieren lasradiografías abdominales tomadas con el animal en decúbito lateral derecho. El píloro, lleno de gas, se encuentra en posición dorsal y ligeramente craneal con respecto a la región , también llena de gas. Frecuentemente, se ve una línea de compartimentalización entre el píloro y el fundus, que representa el plegamiento de la pared del antro pil rico sobre la pared fúndica. La hipotensión sistémica predispone a la azoemia prerrenal, con incrementos, las concentraciones séricas y creatinina. El fósforo sérico se eleva de fonna similar. Tras la descompresión y llevado de la sangre secuestrada, los niveles séricos de AL T Y AST se elevan. Los niveles de CK también aumentan debido al daño producido en el músculo estriado y las concentraciones séricas de potasio aumentan por la lesión de las membranas celulares,
Hallazgos clínicos
Los signos clínicos pueden ser: agitación de aparición aguda, malestar aparente, dolor abdominal, arcadas repetidas e improductivas, sialorrea y distensión abdominal. La progresión a vólvulo predispone al shock hipovolémico. Las anomalías observadas en la exploración clínica son: taquipnea o disnea.
Tratamiento y control
Estabilizar al animal y descomprimir elestómago son Ios principales objetivos del tratamiento inicial. El tratamiento inicial del shock comprende la administración de sueros intrn· venosos (por ejemplo, solución salina ~ 0,45 % con dextrosa al 2,5 % o solución electrolíticas equilibradas), a una dos preliminar de 90 mVkg durante la primera. La velocidad se ajusta a partir de ese momento, según la respuesta clínica y la necesidad de mantener una presión sanguínea y un gasto cardíaco adecuados. La velocidad de administración se puede reducir hasta un 40 %, si se usa "pentastarch", "heptastarch" o dextrano 70 (20 ml/kg en 15-30 min). Los perros en shock profundo pueden beneficiarse de la administración de solución salina al ; % o hipertónica, al 7,5 % (4 ml/kg en 510 min), seguida de suerosisotónicos como se indicaron anteriormente, hasta que los signos clínicos del shock se hayan disipado. Los glucocorticoides (succinato sódico de hidrocortisona, 10 mg!kg, en bolo intravenoso, seguido de dexametasona, 2-4 mg/kg, cada 6 h) pueden utilizarse como parte del régimen para combatir el shock, aunque su eficacia sigue siendo controvertida. Como la endotoxemía puede complicar el curso de la enfermedad, a menudo se administran antibióbcos (por ejemplo, ampicilina a la dosis de 22 mg!kg, cada 6 h, hasta 2-3 días después de la cirugía). La acidosis metabólica frecuentemente acompaña a la DGV. La fluidoterapia adecuada y la descompresión gástrica generalmente corrigen este problema. Si se producen anomalías electrolíticas deben alenderse. La descompresión gástrica se debe llevar a cabo tan pronto como sea posible. Inicialmente, se debe intentar pasar una sonda orogástrica bien lubricada (o gástriea). La distancia desde los incisivos al cartílago xifoides o al arco costal debe medirse y luego marcar esta misma distancia en la sonda con cinta adhesiva. Ésta indica la máxima longitud de sonda que puede ser introducida de forma segura; haciendo esla marca, se reduce la probabilidad de atravesar con la sonda la pared desvitalizada del estómago. El perro es colocado en decúbito estemal o lateral. Se introduce un rollo de cinta de 5 cm o un espéculo oral en la boca del perro y se cierra el hocico en lomo a él sujetándolo con cinta adhesiva. La sonda se puede entonces pasar fácilmente por el centro del rollo de cinta o del espéculo. Suele notarse algo de resisleMia al pasar la sonda a través de la wlión gastroesofágica. Si esto ocurre, debe rotarse suavemente a la vez que se impulsa más adentro. No se debe usar una fuerza excesiva, por miedo a romper el esófago. El haber podido pasar la sonda no descarta la posibilidad de que exista además un vólvulo. Una vez que la sonda ha entrado en el estómago, el gas retenido escapa fácilmente. El exceso de líquido y de ingesta son retirados por gravedad y succión. Después de. descomprimir el estómago se debe lavar con agua templada o solución salina para eliminar todos los restos. Si la sonda no se puede introducir fácilmente en el estómago, se puede eliminar el gas en exceso insertando un catéter de gran calibre (16-18 "gauge") en el estómago, percutáneamente. Debe afeitarse y prepararse asépticamente un área (10 cm x 10 cm) en la pared abdominal derecha, caudal a la última costilla y ventral a las apófisis vertebrales transversas. Antes de insertar la aguja, la zona debe percutirse para evitar la punción accidental del bazo, que puede estar cubriendo el estómago. La descompresión gástrica generalmente facilita la introducción de la sonda gástrica y el lavado del estómago. Si la sedación es necesaria, puede utilizarse hidrocloruro de oximorfona (0,050,1 mg/kg, 3 mg máximo) o, alternativamente, butorfanol (0,2-0,4 mg!kg, por vía intramuscular o subcutánea). Puede ser útil practicar una gastrostomía temporal para descomprimir el estómago y evacuar su contenido, a la vez que se evita la necesidad de efectuar anestesia general. Este procedimiento es útil en perros cuyo estado es demasiado crítico para someterlos a una anestesia general inmediata y se puede utilizar para retrasar la laparotomía exploratoria hasta que el estado del perro se haya inmovilizado. Se debe afeitar y preparar un área caudal al arco costal derecho, como se indicó anteriormente. La anestesia local se lleva a cabo mediante la inyección de hidrocloruro de lidocaína al 2 %, siguiendo un patrón en "L" invertida. Se efectúa entonces una incisión cutánea de 5-cm -2 cm caudal y paralela al arco costal. Los músculos abdominales se separan para exponer el estómago. A continuación se aplica una sutura de contención para fijar el estómago a cada extremo de la incisión cutánea. La piel se sutura al estómago en un patrón continuo. El estómago así expuesto se puede descomprimir, evacuar su contenido y lavar sus paredes. Una potencial desventaja de este procedimiento es que la laparotomía exploratoria, incluyendo la inspección del estómago y la recolocación a su posición habitual, se demora. La inspección inmediata del estómago permite la evaluación del alcance de la lesión y conocer si existe necesidad de resección. La necrosis de la pared gástrica, su rotura, peritonitis y sepsis, son las causas más frecuentes de muerte en estos perros. El retraso en la laparotom'ía exploratoria también puede predisponer a arritmias cardíacas, que se producen en -40-50 % de los perros con DGV. La evaluación de la integridad del estómago y del bazo, la reposición del estómago en su posición normal y su fijación a la pared abdominal para intentar reducir la probabilidad de recidiva del vólvulo, son los objetivos del tratamiento quirúrgico. Una celiotomía por línea media proporciona acceso al estómago y la visualización del bazo y estructuras abdominales adyacentes. Muy a menudo, el estómago y el píloro se desplazan hacia la izquierda (en sentido horario visto de caudal a craneal) y la región fúndica cambia de su posición normal en la parte dorsal izquierda del abdomen, a la porción ventral derecha de éste. La congestión esplénica por lo general se resuelve después de haber corregido el desplazamiento del estómago. La resección de la pared gástrica o la esplenectomía, se reserva para aquellos casos en los que la viabilidad tisular está comprometida. Se han utilizado varias técnicas quirúrgicas para prevenir la recidiva del vólvulo y todas ellas tienen una tasa de recidiva similar (5-11 %). Estas técnicas son: gastropexia simple en la línea de incisión, gastrostom'ía con sonda y gastropexia circuncostal. La utilidad de la piloromiotomía y la piloroplastia, con el objeto de fomentar el vaciado gástrico, carece de base sólida. El tratamiento exclusivamente médico proporciona una tasa de recidiva del 75 % en un período de 12 meses. La comida se debe retirar durante las primeras 24-48 h siguientes a la cirugía. Si los vómitos continúan, se puede administrar metoclopramida (0,2-0,5 mg/kg, por vía subcutánea, o 1-2 mg/kg/día, infusión intravenosa constante). La mayoría de los perros que mueren de DGV (70 %) lo hacen en los 4 días siguientes a la cirugía. Muchos perros desarrollan arritmias ventriculares, cuyas causas pue· den ser: isquemia miocárdica, desequilibrio autónomo, desequilibrios ácido-base y electrolítico, liberación de catecolaminas y liberación de factor depresor miocárdico. Las arritmias que requieren tratamiento médico son: las que significativamente afectan al gasto cardíaco, las contracciones ventriculares multifocales prematuras, la frecuencia ventricular pero sistentemente >140 latidos/mi n o cuando la onda aparece muy cerca de la onda T (fenómeno que predispone a la fibrila· ción ventricular). Si los factores predisponentes han sido atendidos y las arritmias ventriculares persistentes precisan tera· pia, se administra hidrocloruro de lldoca· ína al 2 %, sin adrenalina (2-4 mg/kg, por vía intravenosa lenta), hasta dos veces en un período de 30 min, si fuera necesario, Lainfusión intravenosa continua (3080 ¡tg/kg/min) puede estar indicada para el control de las arritmias. Las arritmia; cardíacas asociadas con DGV son a menudo difíciles de controlar. Si la arritmia responde poco a esta terapia, se debe administrar procainamida (6-10 mg/kg, ¡x>r vía intravenosa, durante 15 min). Las arritmia s que hacen peligrar la vida del animal pueden responder a sulfato magonésico al 20 % (0,15-0,3 mEqjkg o 12,535 mg/kg, por vía intravenosa, a lo largo de 15-60 min). Los perros con tendencia a sufrir dilata· ción y vólvulo deben recibir el alimento en cantidades más pequeñas y más frecuentemente a lo largo del día. El ejercicio excesivo debe evitarse para reducir la probabi· lidad del vólvulo, así como el consumo de grandes volúmenes de agua tras el ejercicio, para limitar la distensión gástrica coopera continuada del propietario de las pruebas dietéticas y de la administración continuada de agentes bloqueantes H2. La respuesta al tratamiento es mejor y se observa más a menudo, en la gastritis su perficial que en la gastritis atrófica crónica. Los perros con lesiones focales hipertróficas responden bien a la resección quirúrgica. La gastritis hipertrófica asociada con hipergastrinemia e hiperclorhidria tiene un pronóstico malo y suele precisar tratamiento médico continuado. Los perros con gastritis eosinofílica responden a las terapias dietética y con corticosteroides, pero a menudo requieren un tratamiento continuado de larga duración. La azatioprina se ha utilizado en los casos más refractarios.
Fuentes
- El Manual Merck de Veterinaria Quinta Edición, 2000
