Enfisema mediastínico

Enfisema mediastínico
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Concepto:Es la acumulación de aire, a presión variable, en los espacios celulares del mediastino.

Enfisema mediastínico. El enfisema mediastinal no es común. Ocurre cuando el aire se filtra de los pulmones o vías respiratorias hacia el mediastino, condicionando una emergencia grave, que pone en peligro la vida del paciente. Tomar una medida aunque en muchas ocasiones temporal es una alternativa necesaria, incluso para el médico no especializado en cirugía.

Etiología

Puede ser ocasionado por traumatismos cerrados o abiertos, pero generalmente tiene como base la lesión de otros órganos. El aire puede llegar al mediastino por:

Fisiopatología

Una vez que el airea ha llegado al espacio mediastinal y según la presión ejercida por el aire acumulado en el mismo, puede producirse colapso de las venas pulmonares provocando congestión y edema pulmonar, puede haber compresión de vena cava superior y aurícula derecha con alteración del retorno venoso al corazón, disminución del gasto cardíaco y shock. Si se produce compresión de tráquea y bronquios puede haber compromiso respiratorio, y disfagia si se trata del esófago. El aire acumulado en el mediastino ascenderá provocando Enfisema subcutáneo del cuello, cara, miembros superiores, tórax y llegar hasta el abdomen. Teniendo en cuenta que la mayoría de las lesiones de los órganos señalados son sépticas o potencialmente sépticas, existe el peligro de una mediastinitis asociada, siempre de extrema gravedad y que puede llevar al paciente a la muerte.

Cuadro clínico

Generalmente es de instalación lenta, excepto cuando se trata de lesiones traqueobronquiales con salida de aire. Se caracteriza por sensación de angustia, dolor retroesternal, irradiado a la espalda y disnea intensa, de gran valor diagnóstico. Al examen físico se observa gran agitación, cianosis, ingurgitación yugular, polipnea, y puede existir tiraje supraesternal. La aparición del enfisema subcutáneo estará dada por aumento de volumen y crepitación en cuello, cara, cuero cabelludo, dando la llamada fascie de “muñeco chino”. A la percusión desaparece la matidez precordial y a la auscultación puede percibirse la llamada crepitación mediastinal.la taquicardia, debilidad del pulso, hipotensión arterial y shock, muestran la gravedad del cuadro. Una ves instalada la mediastinitis, el cuadro se agrava sustancialmente, asociándose fiebre alta y escalofríos.

Diagnóstico

Se confirmará por la radiografía de tórax en posición anteroposterior y lateral que muestra bandas radiotransparentes bordeando la silueta cardiaca y el espacio retroesternal, o burbujas de aire en el espacio provertebral. La etiología puede precisarse mediante exámenes más especializados como la broncografía y broncoscopía en las lesiones traqueobronquiales, o el esofagograma con poca cantidad de contraste yodado que mostrará su salida del órgano hacia el mediastino.

Tratamiento

Si existe compresión severa de los órganos mediastinales por el aire, debe iniciarse en cualquier nivel de atención que se encuentre el paciente, que el primer paso seríadrenaje del espacio a través de una mediastinostomía superior, complementada con oxigenoterapia, aspiración de las secreciones traqueobronquiales, sedación y antibioticoterapia. Si la lesión causal es una herida de tráquea o bronquios, debe asociarse una traqueostomía para eliminar el incremento de presión provocado por el mecanismo valvular de la glotis. Una vez remitido el paciente a un nivel superior de asistencia, se acometerá el tratamiento de la etiología, que en muchas ocasiones requiere de intervención quirúrgica de envergadura.

Técnica de la mediastinotomía superior

Se coloca al paciente con el cuello en hiperextensión y previa antisepsia de la región e infiltración con procaína al 1 %, se practica una incisión transversal en la parte baja de la cara anterior del cuello, a 2 cm por encima de la horquilla esternal y de 5 cm de longitud, aproximadamente. Una vez seccionado el músculo cutáneo, se separan los músculos pretiroideos en la línea media y se introduce el dedo hacia el mediastino, descolocando fácilmente el tejido celular adiposo pretraqueal, colocando a ese nivel un tubo de goma blanda como drenaje. Esta incisión es ideal por facilitar la ejecución de una trqueostomía, en caso de estimarse necesaria. La piel puede suturarse parcialmente o dejar la herida abierta en los casos más graves.

Enlace externo

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Fuentes

García Gutiérrez, Alejandro y Pardo Gómez, Gilberto: Cirugía, Selección de temas, Editorial Ciencias Médicas, La Habana 2003.