Fístula coronaria
Fístula coronaria  | |
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| Sistema | Cardiovascular |
| Arteria | Coronaria |
Fístula Coronaria: Es una malformación, caracterizada por una comunicación anormal entre una arteria coronaria y una cámara cardiaca, arteria pulmonar, seno coronario o venas pulmonares.
Sumario
Etiología
Las fístulas coronarias pueden ser:
Congénitas: en la mayor parte de los casos hallados.
Adquiridas: producidas como complicación de algún procedimiento invasivo, como pueden ser: miomectomía septal, por traumatismo torácico, luego de biopsia miocárdica en pacientes transplantados y provocadas por la guía del catéter durante una angioplastía.
Anatomía
Aproximadamente el 55% de las fístulas se originan de la arteria coronaria derecha, 35% de la coronaria izquierda, y más raramente (menos del 5%) de ambas arterias coronarias.
El 92% drenan a la cámara derecha del corazón y el 8% cámara izquierda del corazón a través de un trayecto único o mediante un plexo de finos vasos que drenan en la cavidad a través de múltiples orificios.
La mayoría drena para el ventrículo derecho, seguido de aurícula derecha, tronco de arteria pulmonar, seno coronario, aurícula izquierda y ventrículo izquierdo.
Las fístulas que drenan a cavidades izquierdas son arterio-arteriales o arterio-sistémicas. Las mismas producen una sobrecarga de volumen de cavidades izquierdas. El tracto fistuloso presenta con frecuencia una configuración aneurismática.
La arteria coronaria próxima a la fístula puede tener una configuración normal o ser aneurismática, elongada o tortuosa.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas son variables y dependen, fundamentalmente, en los primeros años de la vida, del tamaño y localización de las mismas. La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos durante muchos años y otros presentan manifestaciones de insuficiencia cardiaca precoz debido a un gran cortocircuito izquierda-derecha.
A partir de la segunda década la sintomatología es más frecuente y se han descrito arritmias, angina, aumento progresivo del cortocircuito, trombosis, endocarditis y rotura.
Diagnóstico
La ecocardiografía bidimensional con Doppler color es muy útil para su diagnóstico, ya que nos puede aportar datos de la anatomía y fisiopatología de la lesión. La aortografía y mejor la coronariografía selectiva son necesarias para confirmar y precisar el origen, trayecto y drenaje de la fístula. El cierre quirúrgico después del primer año de vida está justificado incluso en aquellos pacientes asintomáticos, debido al riesgo de endocarditis y a los mejores resultados de la operación precoz.
Cuadro Clínico
La sintomatología está directamente relacionada con la magnitud del shunt o con el tiempo de evolución de la malformación, como así también a la aparición de dilataciones aneurismáticas de las fístulas que determinan mayor calibre con el consiguiente aumento del volumen sanguíneo a través del mismo.
La mayoría de las fístulas son pequeñas y los pacientes pueden presentar únicamente un soplo en precordio.
La mayoría de los enfermos son asintomáticos hasta la quinta o sexta década de la vida, cuando se presentan síntomas o signos de insuficiencia ventricular izquierda, secundaria al cortocircuito de izquierda a derecha.
Hay cierre espontáneo en algunos casos pediátricos. No ocurre lo mismo en la población adulta.
Examen físico
En pacientes asintomáticos se puede descubrir en un examen de rutina la presencia de un soplo de carácter continuo, que resulta del gradiente de presión entre los sistemas arterial y venoso, con shunt persistente durante todo el ciclo cardíaco.
El soplo continuo característico de esta anomalía puede cambiar a un soplo sistólico en los adultos que presentan Insuficiencia Cardíaca Congestiva con presiones elevadas en el corazón derecho.
En los pacientes que consultan por disnea, palpitaciones o angor, los hallazgos físicos son variables, y dependerán del cuadro clínico de presentación.
Estudios complementarios
- Radiografía de tórax
- ECG
- Ecocardiograma bidimensional y doppler color
- Ecocardiograma transesofágico
- Resonancia nuclear magnética
- Coronariografía
- Cinecoronariografía
Complicaciones
Las más frecuentemente descriptas por la literatura son:
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Angina de pecho, por isquemia secundaria al síndrome de robo coronario.
- Rotura de fístulas.
- Endocarditis infecciosa.
- Infarto agudo del miocardio.
- Fibrilación auricular.
- Hipertensión pulmonar.
Tratamiento
Una vez realizado el diagnóstico, la decisión terapéutica se realizará en base a la severidad del proceso.
Si se trata de un hallazgo casual a través de un método complementario realizado por otra causa y el paciente se encuentra asintomático, deberá ser sometido a controles periódicos, sin necesidad de tratamiento específico. En el paciente sintomático las opciones terapéuticas son varias, dependiendo de la repercusión hemodinámica. Algunos autores recomiendan el cierre de las fístulas a todos los pacientes, debido a que los síntomas se incrementan con la edad. Otros, en cambio, sugieren tratamiento médico y seguimiento de la evolución clínica.
En aquellos casos en que la fístula se comunica a través de un plexo vascular, no son susceptibles de corrección quirúrgica.
Tratamiento médico
Se basa en el tratamiento del cuadro clínico que presente el paciente.
Para el tratamiento del dolor precordial sugestivo de isquemia miocárdica se han utilizado preferentemente los bloqueadores beta-adrenérgicos. La dosis varía de 80 a 120 mg/día para el propanolol o equivalentes.
En presencia de insuficiencia cardiaca manifiesta o latente, los bloqueadores cálcicos parecen ser la mejor opción.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico se recomienda a los pacientes sintomáticos o que posean alteraciones graves asociadas.
No está bien establecida la necesidad de corrección quirúrgica de pequeñas fístulas descubiertas ocasionalmente en exámenes angiográficos. Esos casos parecen no requerir tratamiento quirúrgico inmediato, pero sí un seguimiento cuidadoso, ya que la existencia de fístulas puede contribuir a la arterioesclerosis coronarias. En general los resultados quirúrgicos son excelentes.
El tratamiento quirúrgico tiene la ventaja de:
- Prevenir la aparición tardía de síntomas o complicaciones.
- Ausencia de mortalidad operatoria.
- Baja incidencia de morbilidad.
- Clara desaparición de los síntomas luego de la cirugía.
- La técnica operatoria consta de la ligadura selectiva del tracto fistuloso sin comprometer la circulación coronaria normal.
- Hay tendencia de algunos autores de indicar la intervención quirúrgica profiláctica en general antes de los 20 años de edad, para evitar el incremento del shunt y el desarrollo de hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca.
Cierre transcatéter
Si la fístula es única y extensa, que provoque un gran cortocircuito y es sintomática, se aconseja al tratamiento quirúrgico (ligadura de la fístula) o el método de embolización selectiva mediante balón inflable, o embolización mediante microespirales de platino.
Condiciones anatómicas que se requieren para el cierre transcateter
- Ausencia de vasos colaterales importantes que puedan ser embolizados accidentalmente.
- Presencia de fístula única y estrecha.
- Presencia de fístulas múltiples.
Fuente
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007315.htm
- http://med.unne.edu.ar/revista/revista125/fistulas_coronarias.htm
- http://www.hemodinamiadelsur.com.ar/casos/casos_040.asp
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/congenitalheartdefects.html
- http://www.revespcardiol.org/es/revistas/revista-espa%C3%B1ola-cardiologia-25/doble-fistula-coronaria-como-causa-angina-inestable-90040551-cartas-al-editor-2011
- http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0066-782X2009000900020&script=sci_arttext&tlng=es
- http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S1409-41422004000100009&script=sci_arttext
