Hipoadrenocorticismo canino
| ||||||
Hipoadrenocorticismo canino. Es una enfermedad endócrina de presentación poco frecuente en el perro caracterizada por una hipofunción adrenocortical.
Sumario
Tipos
Hipoadrenocorticismo primario (HAP)
Es la forma más prevalente; su etiología es desconocida, aunque la destrucción inmunomediada de la corteza adrenal es el signo histológico más común. Otras causas son:
- Enfermedades infecciosas (histoplasmosis, blastomicosis o tuberculosis).
- Infartación hemorrágica.
- Neoplasia metastásica.
- Trauma.
- Amiloidosis adrenal.
- Intoxicación por ketoconazol o por mitotano (p-DDD).
- Acetato de megestrol en gatos (supresión adrenal).
- Influencias genéticas (Caniche estándar, Labrador Retriever, Spaniel de agua portugués).
La destrucción adrenal, en general, es un proceso gradual, con sintomatología sólo en momentos de estrés. A medida que progresa la destrucción adrenal, la secreción hormonal se vuelve inapropiada incluso en condiciones no estresantes, produciéndose una verdadera crisis metabólica.
Hipoadrenocorticismo secundario (HAS)
Puede ser natural o iatrogénico. La forma natural es debida a la ausencia de estimulación adrenal normal mediante CRH o ACTH y denota una falla hipofisaria o hipotalámica primaria.
La mayoría de estos casos son el resultado de la inflamación, tumores, trauma o defectos congénitos hipotalámicos o hipofisarios.
La forma iatrogénica es la forma de HAS más corriente en veterinaria y ocurre por la administración exógena de glucocorticoides, que suprimen la producción normal de ACTH hipofisaria, lo cual fomenta la atrofia adrenal bilateral.
Causas
La causa más frecuente de hipoadrenocorticismo en el perro es una atrofia o destrucción inmunomediada de la corteza adrenal. Existen otras causas menos frecuentes de destrucción de la corteza adrenal como neoplasia adrenal no funcional, metástasis adrenales, hemorragias o medicamentos adrenocorticolíticos.
Finalmente, también puede ocurrir, aunque con menor frecuencia, un hipoadrenocorticismo de origen secundario (hipofisario), en el que la secreción insuficiente de ACTH es la causa del hipocortisolismo. Según la presentación clínica consideramos dos tipos de hipoadrenocorticismo. La forma clásica es una deficiencia de mineralocorticoides y glucocorticoides que reconocemos cuando hay evidencia de hipocortisolismo y de alteraciones electrolíticas (hiponatremia y/o hipercalemia). Por otro lado, la forma atípica se caracteriza por una deficiencia única de glucocorticoides o única de mineralocorticoides; esta presentación es muy poco frecuente.
Síntomas
A nivel gastrointestinal, la anorexia, la pérdida de peso, las náuseas y los vómitos son prácticamente constantes en los enfermos y la diarrea no resulta infrecuente, por lo cual muchas veces se confunde con afecciones gastrointestinales y/o renales. Podemos encontrar bradicardia y pulso débil. En raras ocasiones dolor abdominal e hipotermia. Los signos clínicos pueden ser intermitentes, empeorar ante situaciones de estrés y mejorar posteriormente. También es posible la presentación aguda de una crisis hipotensiva y shock (crisis Adissoniana).
Se sospecha insuficiencia suprarrenal aguda en pacientes críticamente enfermos con respuesta inadecuada a líquidos y agentes presores, para un diagnóstico certero se recomiendan no solo dosajes de hormonas adrenales sino también un perfil completo (análisis de sangre).
Hallazgos clínicos
Sexo y edad
El hipoadrenocorticismo es primariamente una enfermedad de perras (el 76% de los perros son hembras) de edad media/avanzada. La edad de presentación varía desde los 2 meses hasta los 15 años, con una media de 4 a 5,4 años. Los casos felinos son excepcionales. Se han visto diferencias en la edad de diagnóstico al comparar hembras castradas e intactas; la edad media de diagnóstico para las hembras intactas es de 3 o 9 años, mientras que para las hembras castradas es de 5,9 años.
Aunque no hay aumento del riesgo basado en la raza o tamaño, existe cierta evidencia de tendencia familiar en el Caniche estándar, Retriever Labrador y Spaniel de agua portugués. Los machos castrados tienen más probabilidad de desarrollar hipoadrenocorticismo que los machos intactos.
Fisiopatología
Deficiencia de glucocorticoides
La falta de glucocorticoides produce anorexia, vómitos, dolor abdominal, letargia, hipoglucemia e intolerancia a las situaciones de estrés. La pérdida de peso es debida a la anorexia, vómitos y diarrea; si la deficiencia de mineralocorticoides está también presente, estos signos empeoran.
El hipoadrenocortidosis puede producir anemia normocítica-normocrómica. La ACTH y las hormonas adrenocorticales estimulan la producción de eritropoyetina renal, por tanto, una deficiencia de cortisol conduce a la supresión de la médula ósea. Los perros con anemia severa a menudo tienen úlceras gastrointestinales que producen melena y hematemesis. La deshidratación puede enmascarar la anemia hasta que los fluidos son reemplazados.
También puede haber hipoalbuminemia e hipoglicemia; esta última es debida a una menor producción en el hígado y a un aumento de la sensibilidad de los receptores de las células periféricas a la insulina.
Deficiencia de mineralocorticoides
La deficiencia de mineralocorticoides puede no producir signos clínicos, pero la anorexia puede llevar a un empeoramiento repentino debido a cambios en las concentraciones de potasio, sodio y glucosa, así como a una inadecuada liberación de cortisol en respuesta a una situación de estrés.
La hiperkalemia e hiponatremia son causadas por deficiencia de aldosterona, incapacidad de los riñones para retener sodio y excretar potasio, y por el paso de potasio del compartimento intracelular al extracelular. Los animales con hipoadrenocorticismo secundario pueden secretar aldosterona y normalmente tienen concentraciones séricas normales de sodio y potasio. En animales que tienen baja concentración de sodio, ésta puede deberse a una alta concentración de hormona antidiurética, cuya síntesis y liberación es inhibida normalmente por los glucocorticoides. Las anormalidades cardíacas son producidas por la hiperkalemia, y la hiponatremia conduce a hipovolemia, hipotensión y disminución del gasto cardíaco. El aumento de las enzimas hepáticas puede deberse a una hipoperfusión del hígado y el aumento del BUN y creatinina probablemente sean el resultado de la hipotensión e hipoperfusión renales.
A menudo la densidad urinaria está paradójicamente baja, especialmente en los perros con azotemia; debido a la pérdida de sodio, la médula renal pierde su capacidad para concentrar la orina, resultando en hipostenuria frente a la deshidratación. Los temblores y la dilatación esofágica pueden ser manifestaciones de una debilidad muscular generalizada.
Diagnóstico
Historia y signos clínicos
Es necesario un alto índice de sospecha, porque la historia y los signos clínicos son inespecíficos y se confunden fácilmente con trastornos comunes como:
- Enfermedades gastrointestinales.
- Insuficiencia renal primaria.
- Otras causas de colapso agudo o debilidad episódica (enfermedad cardiovascular, trastornos neuromusculares, alteraciones metabólicas).
Hemograma
La anemia normocítica-normocrómica leve es común en los perros, aunque al principio puede estar enmascarada por la deshidratación. La liberación normal de cortisol durante situaciones de estrés causa linfopenia, eosinopenia y neutrofilia. En su lugar, encontrar un leucograma normal en un animal estresado y en shock debería alertarnos y hacernos considerar la posibilidad de un hipoedrenocorticismo.
Anomalías electrolíticas
El diagnóstico presuntivo de hipoadrenocorticismo se basa en la presencia de hiponatremia, hipocloremia, hiperpotasemia y una proporción sodio / potasio. Una proporción anormal no es patognomónica de hipoadrenocorticismo. Cualquier enfermedad asociada con depleción sódica grave puede hacer que la proporción se vuelva subnormal, mientras que las patologías que cursan con hiperpotasemia también generan proporciones y pueden ser confundidas con hipoadrenocorticismo. Las causas más reconocidas para la hipercaliemia extradrenal incluyen:
- Fallo renal agudo.
- Fallo renal crónico.
- Uroabdomen.
- Enfermedades digestivas graves.
- Acidosis metabólica.
Una causa menos identificada para la hiperpotasemia/hiponatremia se aprecia en perros con efusiones pleurales quilosas y no quilosas. La seudohipercaliemia se ha observado en los Akitas como una anormalidad genética particular de la raza: sus glóbulos rojos contienen mayor cantidad de potasio que en la mayoría de los perros.
La hiponatremia puede ocurrir en muchas enfermedades diferentes al hipoadrenocorticismo, entre ellas se incluyen:
- Pérdidas digestivas por vómitos.
- Gastroenteritis hemorrágica y enteritis parvoviral.
- Síndrome nefrótico.
- Diuresis postobstructiva.
- Fallo cardíaco primario o secreción inapropiada de HAO.
Cerca de un tercio de los perros addisonianos son hipercalcémicos cuando son hipercalémicos; la hipercalcemia induce poliuria, polidipsia y grados variados de fallo renal.
Función renal
Los aumentos del NUS y creatinina y la reducción de la capacidad de concentración renal son comunes en los perros addisonianos. Las concentraciones del NUS, junto con la densidad urinaria (que a menudo es menor de 1.030) pueden llevar a la conclusión errónea de que existe un fallo renal primario. No obstante, la creatinina aumenta menos que el NUS, apoyando la existencia de un componente prerrenal; ambos valores se normalizan a las 24-48 horas de una fluidoterapia adecuada y la capacidad de concentración renal también se normaliza en casi todos los casos después del manejo médico apropiado.
Estado ácido/base
En muchos perros existe un grado, de leve a moderado, de acidosis metabólica, debida a una menor excreción renal de protones en los animales con déficit de mineralocorticoides. La fluidoterapia y la sustitución de mineralocorticoides corrigen la anormalidad en la mayoría de los casos.
Glucemia
La hipoglucemia es rara, a pesar de la importancia del cortisol en el mantenimiento de las concentraciones basales de la glucemia. En ocasiones se registra hiperglucernia.
Albuminemia
En algunas ocasiones se han registrado leves hipoalbuminemias. El mecanismo exacto es especulativo; en la actualidad se sabe que los glucocorticoides influyen sobre la síntesis de albúmina hepática y la deficiencia de cortisol podría alterar tal producción.
Anomalías electrocardiográficas
Los cambios en el ECG tienden a ser paralelos en magnitud con la potasemia; sin embargo la hiponatremia, hipercalcemia, hipoxia y acidosis metabólica también pueden alterar el rendimiento miocárdico. La hipercaliemia leve (5,5 - 6,5 meq/L) en general se asocia con una onda T picuda. Cuando la potasemia alcanza valores de 8,5 meq/L hay ensanchamiento y aplanamiento del complejo QRS, prolongación del intervalo PR, reducción en la amplitud de la onda Py mayor duración de la misma. A niveles >8,5 meq/L hay detención auricular y desviación del segmento ST, y cuando la potasemia es de 11-14 meq/L es común la asistolia o fibrilación ventricular.
Signos radiográficos
Las radiografías de tórax pueden mostrar microcardia e hipoperfusión pulmonar debido a la hipovolemia, y tanto la aorta descendente como la vena cava caudal aparecen reducidas de tamaño. A veces se puede encontrar megaesófago, que se resuelve con la corticoterapia.
Pruebas de función adrenal
Aunque los resultados del hemograma, perfil bioquímico, urianálisis y ECG pueden apoyar el diagnóstico, la diagnosis definitiva exige la valoración de la integridad del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. Las principales pruebas para llegar al diagnóstico definitivo son :
- Prueba de estimulación con ACTH.
Si se sospecha el diagnóstico y es necesario administrar glucocorticoides antes de la prueba, se recomienda el uso de dexametasona porque no interfiere con el análisis. Para el estudio se pueden emplear ACTH gel de origen animal o sintético, y el protocolo a seguir es el siguiente:
- En perros, obtener una muestra de plasma o suero para análisis de cortisol antes y dos horas después de inyectar 2,2 U/Kg de gel de ACTH 1M. En gatos las muestras se recolectan a los 60 y 120 minutos.
- La ACTH acuosa sintética (Fig. 2) se administra en dosis de 0,25 mg/perro ó 0,125 mg/gata 1M y las muestras plasmáticas post-dosis se obtienen a las O y 1 horas en perros y a los 30 y 60 minutos en gatos.
- Los resultados de esta prueba en perros y gatos addisonianos dan niveles basales en el rango normal bajo que no aumentan después de la dosis de ACTH. Normalmente, los valores de cortisol postestimulación son menares de 5 microqrarnos/dl'
- Concentración de ACTH endógena.
Los resultados de la estimulación con ACTH no diferencian entre HAP y HAS, para esto es necesario medir la concentración de ACHT endógena. La manipulación de la muestra es decisiva ya que esta hormona es más lábil que el cortisol. Los valores de ACTH endógena deberían ser altos en los perros con HAP, porque no hay servomecanismo negativo a partir del cortisol. Los valores normales de ACTH endógena son de 20-100 pg/ml y el rango en animales con HAP varía entre 554 a 4950 pg/ml. Los animales con HAS natural o iatrogénico tienen valores bajos o indetectables de ACTH endógena.
- Cortisolemia basal.
Esta prueba no debería emplearse como único criterio para el establecimiento del diagnóstico. Los perros normales pueden tener un cortisol basal de cero y los addisonianos en ocasiones muestran concentraciones dentro del rango normal bajo.
Tratamiento
El tratamiento dependerá si es un caso agudo o crónico, en los casos crónicos sin crisis se instaura por lo general suplementación oral con corticoides (gluco y/o mineral), en cambio una vez efectuado el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal aguda, el tratamiento debe comenzar en forma inmediata.
El tratamiento debe ser agresivo, de modo que la reposición se inicia después de la terapéutica hidroelectrolitica y la administración de hidrocortisona. Una vez controladas las manifestaciones de carácter grave, se reduce gradualmente la dosis de esteroides y se instaura una dosis oral de mantenimiento a base de hidrocortisona o una dosis equivalente de prednisona. A menudo se utiliza en caninos un mineralocorticoide (fluorhidrocortisona 0,1 a 0,5 mg/día).
Sueroterapia
La administración intravenosa rápida de suero isotónico es fundamental en el tratamiento de perros con crisis adrenal porque ayuda a corregir la hipovolemia, la hiperpotasemia y la acidosis. Las concentraciones circulantes de potasio se reducen tanto por dilución simple como por mejoría de la perfusión renal y de la filtración glomerular. El suero salino normal (0.9% NaCl) es el fluido de elección, porque no contiene potasio. La sueroterapia debe iniciarse a 20-40 ml/kg/hora durante una o dos horas. Durante el resto del período de 24 horas, se debe administrar 60 ml/kg de suero salino. La sueroterapia se mantiene hasta que la hidratación, los electrolitos y la azotemia se normalizan, normalmente tras 2 ó 3 días de hospitalización.
Glucocorticoides
La administración intravenosa de glucocorticoides es también esencial en perros con crisis adrenal. Se recomiendan glucocorticoides de acción rápida, como el fosfato sódico de dexametasona (0.5 mg/kg). Este glucocorticoide se puede utilizar mientras se realiza la prueba de ACTH, porque la dexametasona es único glucocorticoide que no produce reacción cruzada con la determinación de cortisol sérico. Cuando el animal no vomite y tolere la medicación oral se comenzará con una dosis de mantenimiento con prednisona o prednisolona de 0.2 mg/kg/día.
Mineralocorticoides
En la actualidad no disponemos de un mineralocorticoide parenteral de acción rápida para corregir la hiperpotasemia. No obstante la administración de suero y glucocorticoides corregirá las complicaciones potencialmente más letales (hipercaliemia, hipovolemia, hipotensión, etc). Una vez desaparecen los vómitos y la anorexia, se puede instaurar una suplementación oral de mineralocorticoides con el uso de 0.01-0.02 mg/kg/día de fludrocortisona.
Tratamiento de la acidosis
La acidosis metabólica leve a moderada es común en los perros con crisis adrenal y, generalmente se resuelve con la administración de líquidos y glucocorticoides. Aunque con menor frecuencia, también puede aparecer una acidosis metabólica grave (pH<7.15) que requiera tratamiento con bicarbonato sódico. Una cuarta parte de la dosis de bicarbonato calculada se administra con el suero durante las primeras 6-8 horas y entonces se reevalúa el estado ácidobase.
Tratamiento de hipoglucemia
La hipoglucemia leve o moderada es relativamente frecuente en perros con hipoadrenocorticismo y se puede tratar agregando dextrosa a la solución salina hasta alcanzar una concentración de 2.5-5% de dextrosa. La hipoglucemia severa sintomática se debe tratar con una dosis intravenosa lenta de 0.5-1.0 ml/kg de dextrosa al 50%, seguido de una infusión de dextrosa al 2.5-5% para mantener la normoglucemia.
Tratamiento de la hiperpotasemia grave
En la mayoría de los perros con hipoadrenocorticismo, la administración rápida de líquidos intravenosos es suficiente para disminuir la concentración de potasio sérico en 1 ó 2 horas. Sin embargo, si la toxicidad miocárdica por hiperpotasemia es potencialmente letal, y en casos graves se utiliza insulina regular intravenosa (0.25-0.5 u/kg) y glucosa (2-3 gramos por unidad de insulina administrada) para disminuir la concentración de potasio. La mitad de la glucosa se administra en forma de bolo y el resto en el suero intravenoso durante 6-8 horas. En estos casos debemos monitorizar la hipoglucemia, ya que el hipoadrenocorticismo les hace extremadamente sensibles a la acción hipoglucemiante de la insulina.
Tratamiento de Mantenimiento
La mayoría de los perros con hipoadrenocorticismo presentan una enfermedad progresiva crónica y no requieren hospitalización. El tratamiento de mantenimiento consiste en una suplementación de mineralocorticoides de por vida, generalmente unida a una terapia de reposición de glucocorticoides. La respuesta al tratamiento es excelente en la mayoría de los casos.
Mineralocorticoides
Existen dos alternativas disponibles para el tratamiento con mineralocorticoides: terapia oral con fludrocortisona o inyecciones de pivilato de desoxicorticosterona. La fludrocortisona se administra a una dosis inicial de 0.01-0.02 mg/kg/día divido en dos tomas y la dosis diaria es ajustada en función de la respuesta clínica y la determinación de urea y electrolitos (sodio y potasio). Inicialmente, se monitorizan los electrolitos semanalmente hasta que se estabilicen dentro del rango normal. Posteriormente, durante los siguientes 3 a 6 meses, deben realizarse revisiones mensuales; luego se realizarán controles semestrales. La mayoría de los perros necesitan finalmente de 0.02 a 0.03 mg/kg/día. Los efectos adversos (poliuria y polidipsia) o un control inadecuado de la enfermedad a pesar de las dosis normales o elevadas pueden hacer necesario un cambio de la fludrocortisona a DOCP. El tratamiento con DOCP se comienza con una dosis inicial de 2.2 mg/kg vía intramuscular o subcutánea administrada aproximadamente en intervalos de 4 semanas. Los niveles electrolíticos séricos se determinan a las 2, 3, y 4 semanas posteriores a la inyección para establecer la eficacia y la duración de la acción del medicamento. Una vez estabilizados los electrolitos, los niveles deberían determinarse justo antes de cada inyección y la dosis y frecuencia de la administración de DOCP se ajustará hasta la dosis mínima efectiva. Aunque la mayoría de los perros requieren el medicamento en intervalos de 3 a 4 semanas, unos pocos necesitan inyecciones cada dos semanas. Este protocolo controla satisfactoriamente a la mayoría de los perros y no presenta efectos adversos.
Glucocorticoides
El tratamiento con glucocorticoides (prednisona 0.2 mg/kg/día o hidrocortisona 0,5-1,0 mg/kg/día) se añade a la terapia de mineralocorticoides. Debido a que la fludrocortisona tiene cierta actividad glucocorticoidea, se puede disminuir la dosis de glucocorticoide progresivamente hasta interrumpirlo indefinidamente en la mitad de los perros. No obstante, se recomienda administrar glucocorticoides durante períodos de estrés (viajes, etc).
Pronóstico
En general, el pronóstico para perros con hipoadrenocorticismo tratados con el aporte hormonal adecuado, es excelente. El tiempo medio de supervivencia de estos perros es aproximadamente de 5 años y esto no se ve afectado por el tipo de mineralocorticoides, la causa del hipoadrenocorticismo o la edad, sexo o raza del perro. La mayoría de estos perros viven una vida normal y fallecen por causas no relacionadas con la enfermedad de Addison.
Fuente
- Artículo sobre Hipoadrenocorticismo canino. Disponible en el sitio web:Avepa.
- Artículo sobre Hipoadrenocorticismo canino. Disponible en el sitio web:Dlvlaboratorioveterinario.
- Artículo sobre Hipoadrenocorticismo canino. Disponible en el sitio web:Scielo.
- Artículo sobre Hipoadrenocorticismo canino. Disponible en el sitio web:Laboklin.
- Artículo sobre Hipoadrenocorticismo canino. Disponible en el sitio web:Argos. Consultado el 17 de marzo de 2017.
- Artículo sobre Hipoadrenocorticismo canino. Disponible en el sitio web:Veterinarios. Consultado el 17 de marzo de 2017.
