Ivabradina
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Ivabradina es un medicamento que reduce de manera exclusiva la frecuencia cardíaca por medio de la inhibición selectiva y específica de la corriente If del marcapasos cardíaco que regula la frecuencia cardíaca. Los efectos cardíacos son específicos del nodo sinusal sin afectar a los tiempos de conducción intraarticular, auriculoventricular o intraventricular, ni tampoco sobre la contractilidad miocárdica ni sobre la repolarización ventricular.
Sumario
Indicaciones
Tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en paciente con ritmo sinusal normal, que presentan una contraindicación o intolerancia a los betabloqueantes.
Posología
La dosis inicial recomendada es 5 mg 2 veces al día, que podrá incrementarse hasta 7,5 mg 2 veces al día al cabo de 3-4 semanas de tratamiento, según la respuesta observada y la tolerancia al fármaco. Si durante el tratamiento la frecuencia cardiaca disminuye por debajo de 50 lpm en reposo o aparecen síntomas asociados a la bradicardia (mareo, fatiga, hipotensión, etc.), se deberá reducir la dosis hasta 2,5 mg 2 veces al día. Y si pese a ello la bradicardia persiste, debe suprimirse el tratamiento.
Farmacocinética
Tras su administración por vía oral, la ivabradina (a dosis comprendidas entre 0,5 y 40 mg) se absorbe de forma rápida por difusión pasiva, y alcanza las concentraciones plasmáticas máximas al cabo de 1 h, independientemente de la dosis administrada65. A la dosis de 10 mg, la biodisponibilidad oral de la ivabradina es de alrededor de un 40%, ya que el fármaco sufre un importante efecto de primer paso hepático en intestino e hígado. La ingestión de alimentos no afecta a la absorción de manera clínicamente relevante, por lo que se recomienda tomar el fármaco con las comidas para minimizar la variabilidad interindividual en la absorción. La ivabradina se une a proteínas plasmáticas en un 70% y presenta un volumen de distribución de alrededor de 1,4 l/kg. La concentración plasmática máxima (Cmáx) que se alcanza tras la administración crónica de 5 mg, 2 veces al día, es de 22 ng/ml y la concentración plasmática media, 10 ng/ml. La comparación de los valores del área bajo la curva (ABC) tras la administración de una dosis única o tras dosis repetidas demuestra que en tratamientos crónicos no se produce acumulación del fármaco
Farmacología
La ivabradina reduce de forma dependiente de la dosis la frecuencia cardiaca y las MVO2 miocárdicas y aumenta el flujo sanguíneo coronario, efectos que explican su utilidad en el tratamiento de la angina crónica estable. A continuación, se analizan los efectos que la ivabradina produce, centrando la atención en los resultados obtenidos en modelos experimentales, ya que los ensayos clínicos se analizan con mayor detalle en otro artículo de este suplemento.
Contraindicaciones
La ivabradina no se recomienda en niños o adolescentes, ya que no se ha estudiado sus efectos en estas poblaciones. Debido a su efecto bradicardizante no se debe administrar la ivabradina a pacientes con una frecuencia cardiaca en reposo < 60 lpm antes de iniciar el tratamiento (incluidos los pacientes con enfermedad del seno o bloqueo SA). Para evitar posibles reacciones adversas asociadas a su efecto bradicardizante, deberá evitarse su asociación con otros fármacos que reducen la frecuencia cardiaca, como el verapamilo y el diltiazem. Aunque no se ha descrito problemas de seguridad cuando la ivabradina se combina con dihidropiridinas antagonistas del calcio, tampoco hay constancia de que aumente su eficacia antianginosa. Su uso está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al fármaco o sus excipientes, choque cardiogénico, síndromes coronarios agudos (angina inestable, infarto agudo de miocardio), bloqueo AV de tercer grado (con precaución en el bloqueo de segundo grado), hipotensión arterial (< 90/50 mmHg), insuficiencia cardiaca en clase funcional III o IV y arritmias auriculares o ventriculares debido a la falta de datos respecto a su eficacia y seguridad. Pese a que no produce variaciones electrocardiográficas significativas, la ivabradina debe evitarse en pacientes con síndrome de QT largo adquirido o congénito, y en el caso de que sea necesaria su administración debe establecerse una pauta de monitorización cardiaca rigurosa. En modelos animales se han observado efectos teratogénicos y embriotóxicos y, dado que la ivabradina se elimina por la leche materna, no se aconseja su administración a mujeres embarazadas o durante el período de lactancia. La ivabradina se biotransforma en el hígado, y en pacientes con hepatopatías leves el ABC de la ivabradina y de su principal metabolito aumenta hasta en un 20%, razón por la que se desaconseja su uso en pacientes con hepatopatías graves.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas más frecuentes son las visuales: fosfenos (aumento pasajero de la luminosidad en un área limitada del campo visual), efecto estroboscópico y visión borrosa. Los síntomas visuales dependen de la dosis y aparecen en un 2-15% de los pacientes que reciben 5-20 mg/día y raramente resultan ser tan molestos como para que el paciente abandone el tratamiento. Los fosfenos remiten hasta en un 80% de los casos durante el tratamiento y motivan su abandono en menos del 1% de los pacientes. Esta reacción adversa es consecuencia de la presencia de dos isoformas del canal HCN (HCN1 y 2) en la retina. Se deben tener en cuenta estos efectos visuales especialmente en pacientes que conduzcan o utilicen maquinaria en situaciones en que puedan producirse cambios bruscos en la intensidad de la luz (p. ej., cuando se conduce de noche). En pacientes tratados durante más de un año con ivabradina no se ha observado que el fármaco tenga efectos tóxicos en la retina. Sin embargo, se recomienda administrar con precaución el fármaco a los pacientes con retinitis pigmentosa. La sobredosis de ivabradina produce una bradicardia marcada que se debe tratar sintomáticamente administrando por vía intravenosa agonistas de los receptores betaadrenérgicos o, preferentemente, utilizando un marcapasos temporal para restablecer la frecuencia sinusal a unos niveles aceptables.
Interacciones medicamentosas
No se recomienda la administración conjunta de ivabradina con fármacos que prolonguen el QT (quinidina, disopiramida, sotalol, ibutilida, amiodarona, ziprasidona, sertindol, pentamidina, cisaprida, eritromicina intravenosa), ya que la reducción de la frecuencia podría exacerbar la prolongación del intervalo QT.
En ensayos clínicos controlados no se han descrito interacciones entre ivabradina y nitratos (de corta o larga duración), bloqueadores betaadrenérgicos, inhibidores de la HMG CoA reductasa, fibratos, antagonistas del calcio dihidropiridínicos (amlodipino, nifedipino), inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina, anticoagulantes orales, inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol), sildenafilo, antidiabéticos orales, ácido acetilsalicílico y otros antiagregantes plaquetarios o digoxina.
Precauciones
Uso en pacientes con síndrome congénito de alargamiento del intervalo QT o tratados con medicamentos que prolongan el QT: evitar su uso. En el caso de que sea necesario, se requiere una cuidadosa monitorización cardíaca. Pacientes con hipotensión: usar con precaución. Contraindicado si la presión arterial es < 90/50 mmHg. Fibrilación auricular/ arritmias cardíacas: no hay evidencia de riesgo de bradicardia (excesiva) al restablecer el ritmo sinusal cuando se inicia una cardiversión farmacológica en pacientes tratados con IVA. No obstante, al no disponer de datos suficientes, la cardiversión con corriente continua de carácter no urgente deberá considerarse 24h después de la última dosis de IVA. Ancianos: en pacientes >75 años iniciar con 2,5mg/12h antes de aumentar la dosis si fuese necesario. Insuficiencia renal (IR): no es necesario ajuste posológico en pacientes con IR renal y un aclaramiento de creatinina >15ml/min. Precaución si aclaramiento <15 ml/min. Insuficiencia hepática (IH): no se requiere ajuste de dosis en IH leve. Se deberá usar con precaución en IH moderada y está contraindicada en IH grave. Niños y adolescentes: uso no recomendado.
Fuentes
- [1]
- Formulario Nacional de Medicamentos, 4ta edición. La Habana: Ecimed, 2014.
