Osteomielitis del hueso frontal
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Osteomielitis del hueso frontal. (De osteo-, el gr myelós, médula, y de- itis), es una enfermedad ósea poco frecuente, que con el advenimiento de los antibióticos ha dejado de ser un problema de salud para muchos países del mundo. Dada la importancia que tiene su conocimiento para los especialistas en [[estomatología, se recopilan criterios actuales sobre esta entidad en lo referente a la etiopatogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento, especialmente cuando afecta al maxilar o a la mandíbula.
Etiología
El germen descubierto en la mayoría de los casos publicados es el estafilococo áureo o dorado. En algunas ocasiones se han hallado estreptococos beta-hemolíticos, neumococosy estreptococos anaerobios. La patología depende, hasta cierto punto, de la virulencia del germen y de la resistencia o inmunidad del paciente al germen presente.
En los niños, el origen de la osteomielitis del seno frontal es casi siempre hematógeno; en los adultos, la afección resulta, con mayor probabilidad, de un traumatismo o de la propagación de una infección adyacente. La mayoría de los pacientes tienen menos de treinta años de edad.
Es más frecuente en mujeres que en hombres y muchos casos aparecen después de una sesión de natación. A la infección crónica de los senos puede predisponer a la osteomielitis, en especial después de una exacerbación aguda. El traumatismo de la región del seno frontal, o el traumatismo operatorio consecutivo a intervenciones quirúrgicas del hueso frontal, suele preceder a la aparición de la osteomielitis. Como posibles factores se han mencionado la intervención operatoria de un campo séptico, la traumatización del hueso, una sutura demasiado firme de la herida externa, el legrado del hueso y una intervención quirúrgica practicada durante la fase de agudización de una infección crónica.
Anatomía patológica
La infección puede transmitirse a la bóveda frontal por continuidad de tejido o, lo que es más frecuente, por metástasis hematógena. En esta última eventualidad, el proceso inflamatorio se propaga, por una tromboflebitis del sistema venoso, al interior del hueso a través de las venas diploicas anastomosantes que cruzan el seno frontal o discurren sobre la superficie inferior del cráneo o del seno frontal. Los focos aislados pueden obedecer a esta última forma de propagación.
La propagación intracraneal de la infección se realiza, en general, a través de las venas diploicas frontales y temporales anteriores, al interior del seno sagital superior, y desde aquí al hemisferio cerebral del mismo lado o del opuesto, mediante las venas anastomóticas. La infección por continuidad de tejido es probablemente la forma menos común de propagación. La invasión directa de los canalículos y de los espacios medulares parece ocurrir, sobre todo, en los casos postoperatorios. En muchas ocasiones, las suturas craneales ejercen una influencia inhibidora sobre la propagación de la infección. En raros casos, esta propagación puede tener lugar a lo largo de las vainas perineurales del nervio olfatorio.
En la fase más temprana de la osteomielitis de los huesos craneales, suele observarse cierto grado de congestión diploe. Algo más adelante se aprecia una acentuación de hiperemia, con algunas gotas de pus. Se reblandece su consistencia y los espacios diploicos se llenan con tejido de granulación bañado en pus. Pueden observarse o no vasos trombosados. El propio hueso se recubre con sangre y pus, que rezuman a la superficie a través de conductos vasculares o de aberturas fistulosas. En los espacios diploicos se forman a menudo pequeños secuestros. Con la propagación de la destrucción, pueden disgregarse las tablas interna y externa.
El examen microscópico efectuado en la fase precoz muestra edema de tejido mieloide con congestión vascular e infiltración de linfocitos y leucocitos polinucleares. Algunos vasos pueden presentar trombosis séptica. En fase más tardías se observan áreas necróticas, resultado de la obstrucción de su aporte sanguíneo. El tejido mieloide es sustituido por tejido de granulación y pus. Pueden observarse osteoclastos que rodean el secuestro y a lo largo de la superficie del hueso. Al propio tiempo se aprecian signos de reparación ósea y áreas de destrucción.
La infección puede propagarse a lo largo de la duramadre, del periostio y de las partes blandas del cuero cabelludo, aproximadamente con la misma rapidez; si se abre camino a través de la tabla interna, se forma un absceso extradural, al cual se debe la ulterior propagación de la infección, por la supresión de la irrigación sanguínea de los huesos craneales.
Síntomas
El curso clínico puede ser agudo o crónico. Los síntomas dependen del curso, del seno afecto y de la extensión del proceso.
En el tipo fulminante agudo hay fiebre, cefalea y edema del párpado superior en el lado afecto. La tumefacción pastosa y blanda (tumor pastoso de Pott), o absceso pericraneal, es patognomónica de la osteomielitis del hueso adyacente. Este tipo es con frecuencia consecutivo a la natación. Tiende a la propagación precoz a las estructuras intracraneales. La muerte puede ocurrir en un lapso variable entre algunos días y una o dos semanas por toxemia grave o meningitis. Por regla general, sin embargo, la osteomielitis es un proceso lento, incluso en los casos agudos. Resultan características las exacerbaciones cíclicas.
La forma localizada crónica sin perforación de la tabla interna se caracteriza, en términos generales, por comienzo insidioso, fiebre discreta, dolor o sensibilidad localizada, tumefacciones discretas, malestar general y, en ocasiones, escalofríos. En la forma crónica de las fístulas osteomielíticas, existe la posibilidad de que se formen secuestros y secreción purulenta, con exacerbaciones cíclicas.
Diagnóstico
El diagnóstico se establece por radiografía, en combinación con los signos y síntomas de tumefacciones fluctuantes, edema progresivo, febrícula persistente, leucocitosis y dolor y cefalea con exacerbaciones cíclicas.
Tratamiento
Deben administrarse dosis elevadas de antibióticos por vía intravenosa, según datos obtenidos del estudio bacteriológico. Es conveniente proceder al drenaje de los abscesos localizados. Si las radiografías revelan la existencia de pus en los senos frontales, deberá practicarse una trepanación. Estos procesos son importantes, tanto para el drenaje quirúrgico como para obtener material para el estudio bacteriológico.
Los procedimientos radicales, que con suma frecuencia eran necesarios en otro tiempo para el tratamiento de la osteomielitis del hueso frontal, ya no se precisan en la mayoría de los casos si se administran los antibióticos apropiados en dosis adecuadas. En ocasiones es necesario proceder a la extirpación de una porción de hueso desvitalizado. El defecto resultante puede repararse en fecha más tardía usando un autoinjerto óseo autógeno. Como la regeneración del hueso es a menudo un proceso lento, este procedimiento plástico no debe intentarse por lo menos hasta transcurrido un año.
Después de haber conseguido dominar la osteomielitis por medio del drenaje quirúrgico y de la terapéutica antibiótica, la atención del cirujano debe dirigirse de modo más específico a los senos frontales. Si se abriga alguna duda acerca de la existencia de una sinusitis frontal persistente o crónica, deberá llevarse a cabo una operación bilateral de obliteración con un colgajo adiposo osteoplástico. Después de esta operación, será conveniente instituir una terapéutica antibiótica durante diez días por lo menos.
Fuentes
- John Jacob Ballenger. Enfermedades de la nariz, garganta y oído (en línea). Tomo 1 Pág. 230. Edición Revolucionaria. La Habana. Cuba. 1981.
- Información sobre Osteomielitis del hueso frontal (en línea). Consultado: 05 de julio de 2014 Disponible en: www.scielo.sld.cu
