Diferencia entre revisiones de «Enfermedad de Moschcowitz»
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El [[flujo sanguíneo]] al cerebro está comprometido en alrededor del 50 al 75% de los pacientes con PTT. Otros hallazgos característicos de la PTT son la presencia de [[trombocitopenia]] severa, hemólisis intravascular con fragmentación eritrocitaria y elevaciones extremas de la enzima LDH en [[sangre]]. La confirmación diagnóstica requiere la demostración histológica de la lesión característica, una oclusión hialina difusa de las arteriolas terminales y de los capilares. | El [[flujo sanguíneo]] al cerebro está comprometido en alrededor del 50 al 75% de los pacientes con PTT. Otros hallazgos característicos de la PTT son la presencia de [[trombocitopenia]] severa, hemólisis intravascular con fragmentación eritrocitaria y elevaciones extremas de la enzima LDH en [[sangre]]. La confirmación diagnóstica requiere la demostración histológica de la lesión característica, una oclusión hialina difusa de las arteriolas terminales y de los capilares. | ||
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| − | Aunque la etiología y la patogenia de la PTT no se conocen con exactitud, se admite que la misma podría tener muchos factores comunes con el Síndrome urémico hemolítico. | + | Aunque la etiología y la patogenia de la PTT no se conocen con exactitud, se admite que la misma podría tener muchos factores comunes con el [[Síndrome]] urémico hemolítico. |
| − | En este aspecto, Neild considera que el término PTT debería reservarse para el grupo de adultos, generalmente mujeres, que tienen una forma crónica con recaídas, en la cual los hallazgos del síndrome urémico hemolítico se asocian con fiebre, compromiso del sistema nervioso central y de la piel. En este grupo existen una serie de anormalidades hematológicas que no se observan en los | + | En este aspecto, [[Neild]] considera que el término PTT debería reservarse para el grupo de adultos, generalmente [[mujeres]], que tienen una forma crónica con recaídas, en la cual los hallazgos del síndrome urémico hemolítico se asocian con [[fiebre]], compromiso del sistema nervioso central y de la piel. En este grupo existen una serie de anormalidades hematológicas que no se observan en los pacientes con SUH. Parker, por su parte, considera que la PTT y el SUH representan diferentes extremos de un espectro del mismo proceso fisiopatológico. El proceso básico en ambas entidades es la deposición de fibrina en la microcirculación con la hemólisis microangiopática y plaquetopenia subsecuente. Los hallazgos clínicos mayores en cada síndrome están determinados por el lecho capilar que actúa como órgano blanco: el [[riñón]] en el SUH y el cerebro en la PTT. |
| − | pacientes con SUH. Parker, por su parte, considera que la PTT y el SUH representan diferentes extremos de un espectro del mismo proceso fisiopatológico. El proceso básico en ambas entidades es la deposición de fibrina en la microcirculación con la hemólisis microangiopática y plaquetopenia subsecuente. Los hallazgos clínicos mayores en cada síndrome están determinados por el lecho capilar que actúa como órgano blanco: el riñón en el SUH y el cerebro en la PTT. | ||
El mayor progreso en el conocimiento de la fisiopatología de la PPT fue realizado recientemente con el descubrimiento de una proteasa que degrada el factor von Willebrand (vWF). La proteasa de clivaje del vWF se encuentra severamente deficitaria en los pacientes con PPT debido a la presencia de un autoanticuerpo inhibitorio. La proteasa fue secuenciada, y caracterizada con el nombre ADAMTS-13 (A Disintegrin-like And Metalloproteasa with ThromboSpondin type 1 repeats). La falta adquirida o hereditaria de actividad de ADAMTS-13 puede ser una de muchas razones para la presencia de grandes multímeros del vWF en el plasma. | El mayor progreso en el conocimiento de la fisiopatología de la PPT fue realizado recientemente con el descubrimiento de una proteasa que degrada el factor von Willebrand (vWF). La proteasa de clivaje del vWF se encuentra severamente deficitaria en los pacientes con PPT debido a la presencia de un autoanticuerpo inhibitorio. La proteasa fue secuenciada, y caracterizada con el nombre ADAMTS-13 (A Disintegrin-like And Metalloproteasa with ThromboSpondin type 1 repeats). La falta adquirida o hereditaria de actividad de ADAMTS-13 puede ser una de muchas razones para la presencia de grandes multímeros del vWF en el plasma. | ||
| − | Moake y colaboradores han postulado que estos multímeros producen agregación plaquetaria en la microvasculatura, generando las lesiones de la PPT. Esto explicaría la efectividad del reemplazo de plasma (aporte de ADAMTS-13) y de la plasmaferesis (remoción de los autoanticuerpos y de los multímeros del vWF) en el tratamiento de pacientes con PPT. | + | [[Moake]] y colaboradores han postulado que estos multímeros producen agregación plaquetaria en la microvasculatura, generando las lesiones de la PPT. Esto explicaría la efectividad del reemplazo de plasma (aporte de ADAMTS-13) y de la plasmaferesis (remoción de los autoanticuerpos y de los multímeros del vWF) en el tratamiento de pacientes con PPT. |
== Cuadro clínico == | == Cuadro clínico == | ||
| − | La mayoría de los casos se producen entre los 10 y los 40 años de edad, con un pico de incidencia en la tercera década, estando afectadas especialmente las mujeres. La mayoría de los pacientes refieren síntomas inespecíficos antes del desarrollo de un síndrome completo, caracterizados por la presencia de dolor abdominal, nauseas, vómitos y debilidad generalizada. Aunque la PTT generalmente es descrita como una enfermedad aguda, un cuarto de los pacientes presentan síntomas por varias semanas antes del diagnóstico. La tríada clínica clásica de la enfermedad incluye trombocitopenia severa con anemia hemolítica con múltiples esquistocitos en sangre periférica, en conjunción con signos de isquemia en el sistema nervioso central. | + | La mayoría de los casos se producen entre los 10 y los 40 años de edad, con un pico de incidencia en la tercera década, estando afectadas especialmente las mujeres. La mayoría de los pacientes refieren síntomas inespecíficos antes del desarrollo de un síndrome completo, caracterizados por la presencia de dolor abdominal, nauseas, vómitos y debilidad generalizada. Aunque la PTT generalmente es descrita como una enfermedad aguda, un cuarto de los pacientes presentan síntomas por varias semanas antes del diagnóstico. La tríada clínica clásica de la enfermedad incluye [[trombocitopenia]] severa con [[anemia]] hemolítica con múltiples esquistocitos en [[sangre]] periférica, en conjunción con signos de [[isquemia]] en el sistema nervioso central. |
| − | La | + | La [[fiebre]] aparece como un signo evidente en más del 50% de los casos. Las manifestaciones [[hemorrágicas]], frecuentes, incluyen [[petequias]], [[púrpura]] o [[equimosis]] y [[hemorragias]] retinianas. Ocasionalmente se producen [[hemorragias]] digestivas y genitourinarias. Las manifestaciones neurológicas afectan al 50% de los pacientes y comprenden cualquier síntoma o signo: cefaleas, coma, alteraciones mentales, apraxias, afasia, convulsiones, disartria, etcétera. Estas manifestaciones son remitentes y están sujetas a cambios rápidos y frecuentes, pudiendo desaparecer en horas o días. |
| − | El compromiso renal se manifiesta en el 60% de los pacientes, e incluye proteinuria significativa, hematuria, cilindruria o azoemia. Otros síntomas y signos incluyen dolor abdominal, hepatomegalia, erupción cutánea y fenómeno de Reynaud. No es infrecuente que exista dolor torácico, insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias cardiacas. | + | El compromiso renal se manifiesta en el 60% de los pacientes, e incluye proteinuria significativa, [[hematuria]], [[cilindruria]] o [[azoemia]]. Otros síntomas y signos incluyen dolor [[abdominal]], hepatomegalia, erupción cutánea y fenómeno de [[Reynaud]]. No es infrecuente que exista dolor torácico, insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias cardiacas. |
| − | + | El grado de [[trombocitopenia]]en la PTT refleja la extensión del atrapamiento intravascular de plaquetas. Es frecuente observar recuentos plaquetarios de menos de 10.000/µL en los episodios agudos. Aunque los esquistocitos en sangre periférica son característicos, en ocasiones aparecen al cabo de varios días luego de la presentación clínica. La hemólisis es predominantemente intravascular, y asociada a la isquemia tisular produce el incremento significativo de los niveles de LDH. | |
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| + | Se reconocen en la actualidad varios tipos clínicos de PTT. La forma más común es el episodio agudo aislado de la enfermedad, en la cual no existen recaídas subsecuentes. Más de un tercio de los pacientes que sobreviven al episodio inicial de PTT presentan recaídas subsecuentes, y se definen como portadores de PTT intermitente. Un pequeño número de pacientes con PTT crónica no remitente no se recuperan totalmente del episodio inicial y presentan trombocitopenia persistente y hemólisis continua. La forma más rara es la PTT crónica con recaídas; se trata de un desorden congénito, habitualmente presente en la infancia, y se caracteriza por episodios frecuentes de trombocitopenia y hemólisis a intervalos predecibles, aproximadamente cada 21 a 30 días. Ocasionalmente el episodio inicial o la recaída son precipitados por una causa identificable resultante en la PTT secundaria. La PTT secundaria se produce en asociación con el embarazo, empleo de drogas: [[ticlopidina]], [[clopidogrel]], contraceptivos orales, ciclosporina y quinina; desordenes autoinmunes tales como el lupus sistémico, [[infecciones]], en particular por[[virus]] [[VIH]] y post trasplante de [[médula ósea]]. | ||
== Pronóstico == | == Pronóstico == | ||
| − | La púrpura | + | La [[púrpura trombocitopénica trombótica]] tenía hasta hace algunos años un curso progresivo y fatal, y la mayoría de los pacientes morían dentro de los tres meses del comienzo de la enfermedad. En contraste con estadísticas antiguas, la experiencia acumulada en los últimos años demuestra un significativo aumento de la supervivencia, en función de las nuevas opciones terapéuticas. No es posible, en definitiva, predecir con certeza el destino ni la duración de la enfermedad en un caso aislado, dada la presencia ocasional de formas crónicas, pero se admite que la sobrevida alcanza al 78 al 90%, y la frecuencia de remisión al 70%. |
Todos los informes destacan el rol crítico del inicio temprano de la terapéutica, durante las primeras 72 horas, confirmando el hecho que un retardo en el inicio del intercambio de plasma es un factor pronóstico de mala evolución. | Todos los informes destacan el rol crítico del inicio temprano de la terapéutica, durante las primeras 72 horas, confirmando el hecho que un retardo en el inicio del intercambio de plasma es un factor pronóstico de mala evolución. | ||
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== Tratamiento == | == Tratamiento == | ||
| − | + | Recomendaciones actuales para el tratamientode la PTT. | |
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| − | + | * Infusión inmediata de plasma fresco congelado (40 ml/kg/día) | |
| − | + | * Plasmaféresis con intercambio de plasma fresco (3-4 L/día), comenzando tan pronto como sea posible,y no interrumpiendo hasta cuatro o cinco días después de la remisión completa | |
| − | y no interrumpiendo hasta cuatro o cinco días después de la remisión completa | + | * Transfusión de glóbulos rojos si es necesario |
| − | + | * Transfusión de plaquetas sólo para las hemorragias intracerebrales u otras que comprometan la vida Pacientes refractarios | |
| − | + | * Intercambio de plasma diario con 3-4 L/día de criosupernadante (plasma libre de multímeros de factor vWf) | |
| − | Pacientes refractarios | + | * [[Vincristina]] (<2 mg el día uno, luego 1 mg en días cuatro, siete y 10) |
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| − | vWf) | + | * [[Azatioprina]]: Imuran, 100-150 mg día |
| − | + | * [[Ciclosporina]] | |
| − | + | * Rituximab (anti CD20) | |
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El Canadian Apheresis Group realizó un estudio prospectivo y randomizado comparando la plasmaféresis (45 a 60 mg/kg/día) con el aporte de plasma (15 ml/kg/día) en 102 pacientes con PPT, concluyendo que la plasmaféresis es más efectiva que el aporte de plasma. La respuesta nueve días y seis meses después de la entrada en el ensayo fue significativamente mayor en el grupo de plasmaféresis (49% y 78%) que en el grupo de aporte de plasma (25% y 48%). Se debe tener en cuenta que los pacientes en el grupo de plasmaféresis recibieron aproximadamente tres a cuatro veces mayor cantidad de plasma que los tratados con aporte de plasma exclusivamente. | El Canadian Apheresis Group realizó un estudio prospectivo y randomizado comparando la plasmaféresis (45 a 60 mg/kg/día) con el aporte de plasma (15 ml/kg/día) en 102 pacientes con PPT, concluyendo que la plasmaféresis es más efectiva que el aporte de plasma. La respuesta nueve días y seis meses después de la entrada en el ensayo fue significativamente mayor en el grupo de plasmaféresis (49% y 78%) que en el grupo de aporte de plasma (25% y 48%). Se debe tener en cuenta que los pacientes en el grupo de plasmaféresis recibieron aproximadamente tres a cuatro veces mayor cantidad de plasma que los tratados con aporte de plasma exclusivamente. | ||
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| − | Los pacientes que no logran una remisión completa luego de siete días de plasmaféresis se definen como portadores de enfermedad refractaria. En estos casos el tratamiento es problemático, y no existen recomendaciones terapéuticas basadas en la evidencia. Estos pacientes deben ser manejados por manipulación de la plasmaféresis, o el empleo de drogas tales como la vincristina, ciclosporina y recientemente, rituximab (anti CD20). | + | Los pacientes que no logran una remisión completa luego de siete días de plasmaféresis se definen como portadores de enfermedad refractaria. En estos casos el tratamiento es problemático, y no existen recomendaciones terapéuticas basadas en la evidencia. Estos pacientes deben ser manejados por manipulación de la plasmaféresis, o el empleo de drogas tales como la [[vincristina]], [[ciclosporina]] y recientemente, [[rituximab]] (anti CD20). |
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Revisión del 19:46 6 nov 2011
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La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) o Enfermedad de Moschcowitz se caracteriza por la agregación reversible de las plaquetas en la microcirculación, produciendo isquemia fluctuante en varios órganos. Esta isquemia, si se mantiene, produce infartos tisulares. La enfermedad es rara y se ha reportado una incidencia en adultos del 3,7 por millón. La mujeres son afectadas más frecuentemente que los hombres, con una relación hombre: mujer de 1:2.
El flujo sanguíneo al cerebro está comprometido en alrededor del 50 al 75% de los pacientes con PTT. Otros hallazgos característicos de la PTT son la presencia de trombocitopenia severa, hemólisis intravascular con fragmentación eritrocitaria y elevaciones extremas de la enzima LDH en sangre. La confirmación diagnóstica requiere la demostración histológica de la lesión característica, una oclusión hialina difusa de las arteriolas terminales y de los capilares.
Con el fin de acceder prontamente al tratamiento efectivo con plasmaferesis, en la actualidad se ha simplificado el diagnóstico de la PTT, utilizando tal término para describir la “anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia que ocurren en adultos sin una causa alternativa aparente, con o sin anormalidades neurológicas o renales, e independiente de la causa o condición asociada.
Patogenia
Aunque la etiología y la patogenia de la PTT no se conocen con exactitud, se admite que la misma podría tener muchos factores comunes con el Síndrome urémico hemolítico.
En este aspecto, Neild considera que el término PTT debería reservarse para el grupo de adultos, generalmente mujeres, que tienen una forma crónica con recaídas, en la cual los hallazgos del síndrome urémico hemolítico se asocian con fiebre, compromiso del sistema nervioso central y de la piel. En este grupo existen una serie de anormalidades hematológicas que no se observan en los pacientes con SUH. Parker, por su parte, considera que la PTT y el SUH representan diferentes extremos de un espectro del mismo proceso fisiopatológico. El proceso básico en ambas entidades es la deposición de fibrina en la microcirculación con la hemólisis microangiopática y plaquetopenia subsecuente. Los hallazgos clínicos mayores en cada síndrome están determinados por el lecho capilar que actúa como órgano blanco: el riñón en el SUH y el cerebro en la PTT.
El mayor progreso en el conocimiento de la fisiopatología de la PPT fue realizado recientemente con el descubrimiento de una proteasa que degrada el factor von Willebrand (vWF). La proteasa de clivaje del vWF se encuentra severamente deficitaria en los pacientes con PPT debido a la presencia de un autoanticuerpo inhibitorio. La proteasa fue secuenciada, y caracterizada con el nombre ADAMTS-13 (A Disintegrin-like And Metalloproteasa with ThromboSpondin type 1 repeats). La falta adquirida o hereditaria de actividad de ADAMTS-13 puede ser una de muchas razones para la presencia de grandes multímeros del vWF en el plasma.
Moake y colaboradores han postulado que estos multímeros producen agregación plaquetaria en la microvasculatura, generando las lesiones de la PPT. Esto explicaría la efectividad del reemplazo de plasma (aporte de ADAMTS-13) y de la plasmaferesis (remoción de los autoanticuerpos y de los multímeros del vWF) en el tratamiento de pacientes con PPT.
Cuadro clínico
La mayoría de los casos se producen entre los 10 y los 40 años de edad, con un pico de incidencia en la tercera década, estando afectadas especialmente las mujeres. La mayoría de los pacientes refieren síntomas inespecíficos antes del desarrollo de un síndrome completo, caracterizados por la presencia de dolor abdominal, nauseas, vómitos y debilidad generalizada. Aunque la PTT generalmente es descrita como una enfermedad aguda, un cuarto de los pacientes presentan síntomas por varias semanas antes del diagnóstico. La tríada clínica clásica de la enfermedad incluye trombocitopenia severa con anemia hemolítica con múltiples esquistocitos en sangre periférica, en conjunción con signos de isquemia en el sistema nervioso central.
La fiebre aparece como un signo evidente en más del 50% de los casos. Las manifestaciones hemorrágicas, frecuentes, incluyen petequias, púrpura o equimosis y hemorragias retinianas. Ocasionalmente se producen hemorragias digestivas y genitourinarias. Las manifestaciones neurológicas afectan al 50% de los pacientes y comprenden cualquier síntoma o signo: cefaleas, coma, alteraciones mentales, apraxias, afasia, convulsiones, disartria, etcétera. Estas manifestaciones son remitentes y están sujetas a cambios rápidos y frecuentes, pudiendo desaparecer en horas o días.
El compromiso renal se manifiesta en el 60% de los pacientes, e incluye proteinuria significativa, hematuria, cilindruria o azoemia. Otros síntomas y signos incluyen dolor abdominal, hepatomegalia, erupción cutánea y fenómeno de Reynaud. No es infrecuente que exista dolor torácico, insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias cardiacas.
El grado de trombocitopeniaen la PTT refleja la extensión del atrapamiento intravascular de plaquetas. Es frecuente observar recuentos plaquetarios de menos de 10.000/µL en los episodios agudos. Aunque los esquistocitos en sangre periférica son característicos, en ocasiones aparecen al cabo de varios días luego de la presentación clínica. La hemólisis es predominantemente intravascular, y asociada a la isquemia tisular produce el incremento significativo de los niveles de LDH.
Se reconocen en la actualidad varios tipos clínicos de PTT. La forma más común es el episodio agudo aislado de la enfermedad, en la cual no existen recaídas subsecuentes. Más de un tercio de los pacientes que sobreviven al episodio inicial de PTT presentan recaídas subsecuentes, y se definen como portadores de PTT intermitente. Un pequeño número de pacientes con PTT crónica no remitente no se recuperan totalmente del episodio inicial y presentan trombocitopenia persistente y hemólisis continua. La forma más rara es la PTT crónica con recaídas; se trata de un desorden congénito, habitualmente presente en la infancia, y se caracteriza por episodios frecuentes de trombocitopenia y hemólisis a intervalos predecibles, aproximadamente cada 21 a 30 días. Ocasionalmente el episodio inicial o la recaída son precipitados por una causa identificable resultante en la PTT secundaria. La PTT secundaria se produce en asociación con el embarazo, empleo de drogas: ticlopidina, clopidogrel, contraceptivos orales, ciclosporina y quinina; desordenes autoinmunes tales como el lupus sistémico, infecciones, en particular porvirus VIH y post trasplante de médula ósea.
Pronóstico
La púrpura trombocitopénica trombótica tenía hasta hace algunos años un curso progresivo y fatal, y la mayoría de los pacientes morían dentro de los tres meses del comienzo de la enfermedad. En contraste con estadísticas antiguas, la experiencia acumulada en los últimos años demuestra un significativo aumento de la supervivencia, en función de las nuevas opciones terapéuticas. No es posible, en definitiva, predecir con certeza el destino ni la duración de la enfermedad en un caso aislado, dada la presencia ocasional de formas crónicas, pero se admite que la sobrevida alcanza al 78 al 90%, y la frecuencia de remisión al 70%.
Todos los informes destacan el rol crítico del inicio temprano de la terapéutica, durante las primeras 72 horas, confirmando el hecho que un retardo en el inicio del intercambio de plasma es un factor pronóstico de mala evolución.
Tratamiento
Recomendaciones actuales para el tratamientode la PTT.
- Infusión inmediata de plasma fresco congelado (40 ml/kg/día)
- Plasmaféresis con intercambio de plasma fresco (3-4 L/día), comenzando tan pronto como sea posible,y no interrumpiendo hasta cuatro o cinco días después de la remisión completa
- Transfusión de glóbulos rojos si es necesario
- Transfusión de plaquetas sólo para las hemorragias intracerebrales u otras que comprometan la vida Pacientes refractarios
- Intercambio de plasma diario con 3-4 L/día de criosupernadante (plasma libre de multímeros de factor vWf)
- Vincristina (<2 mg el día uno, luego 1 mg en días cuatro, siete y 10)
- Esplenectomía.
- Azatioprina: Imuran, 100-150 mg día
- Ciclosporina
- Rituximab (anti CD20)
El Canadian Apheresis Group realizó un estudio prospectivo y randomizado comparando la plasmaféresis (45 a 60 mg/kg/día) con el aporte de plasma (15 ml/kg/día) en 102 pacientes con PPT, concluyendo que la plasmaféresis es más efectiva que el aporte de plasma. La respuesta nueve días y seis meses después de la entrada en el ensayo fue significativamente mayor en el grupo de plasmaféresis (49% y 78%) que en el grupo de aporte de plasma (25% y 48%). Se debe tener en cuenta que los pacientes en el grupo de plasmaféresis recibieron aproximadamente tres a cuatro veces mayor cantidad de plasma que los tratados con aporte de plasma exclusivamente.
Otro estudio controlado realizado en Francia también demostró una mejor tasa de sobrevida y remisión completa con el empleo de plasmaféresis en comparación con el aporte exclusivamente de plasma.
La eficacia y superioridad de la plasmaféresis en el tratamiento de la PTT es probable que se deba a dos mecanismos distintos, de acuerdo a la fisiopatología del síndrome. Primero, la plasmaféresis puede remover componentes patogénicos presentes en el plasma de estos pacientes tales como los multímeros ultragrandes del vWF y autoanticuerpos dirigidos contra el ADAMTS-13, y segundo, la gran cantidad de plasma infundido durante la plasmaféresis puede compensar la deficiencia de proteasa.
En función de los estudios precedentes la plasmaféresis debe ser considerada como la terapéutica de elección en la púrpura trombocitopénica trombótica. La plasmaféresis debe instituirse dentro de las 24 horas de la presentación debido a que el retardo puede resultar en un mayor número de fracasos de tratamiento y aumento de la mortalidad.
Si no se dispone de plasmaféresis dentro de las 24 horas de la presentación, se debe iniciar terapéutica con plasma (al menos 25 ml/kg/día), debido a que éste es claramente superior a no realizar terapéutica.
Es necesario continuar con la realización de plasmaféresis hasta la remisión, definida por la normalización del estado neurológico, la presencia de un recuento plaquetario mayor de150.000, el aumento del hematocrito y la normalización de la LDH, respectivamente. La duración de la terapéutica con plasmaféresis requerida para lograr la remisión es muy variable, oscilando entre tres y más de 90 procedimientos. Ningún parámetro clínico predice la duración requerida de plasmaféresis. La suspensión de la plasmaféresis se asocia con exacerbación de la enfermedad con una frecuencia del 18 al 86%, requiriendo la reasunción de plasmaféresis diaria.
Los pacientes que no logran una remisión completa luego de siete días de plasmaféresis se definen como portadores de enfermedad refractaria. En estos casos el tratamiento es problemático, y no existen recomendaciones terapéuticas basadas en la evidencia. Estos pacientes deben ser manejados por manipulación de la plasmaféresis, o el empleo de drogas tales como la vincristina, ciclosporina y recientemente, rituximab (anti CD20).
Fuente
- Medicina Intensiva por Dr. Carlos Lovesio
