Carcinoma broncogénico
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Carcinoma broncogénico. Tumor primario pulmonar de alta malignidad, que representa la mayor parte de los casos de cáncer de pulmón y que tiene muy mal pronóstico.
El carcinoma broncogénico representa >90% de los cánceres de pulmón. Se trata del segundo tumor más frecuente en varones (13%) y el tercero en mujeres (13%). Se trata de la causa de muerte más frecuente en varones (32%) y mujeres (25%) y parece que su incidencia está aumentando con mayor rapidez en éstas. Se produce con mayor frecuencia entre los 45 y los 70 años.
Sumario
Etiología
El tabaco se considera la causa más importante de carcinoma broncogénico, que produce >90% de los casos en varones y >80% de los casos en mujeres; se puede atribuir un 87% de todos los cánceres de pulmón a la exposición al tabaco. Se produce una importante relación dosis-respuesta para los tres tipos más frecuentes de carcinoma broncogénico: el epidermoide, el de células pequeñas y el adenocarcinoma; la pendiente de la curva es más empinada en el caso del carcinoma de células pequeñas y más baja en el caso del adenocarcinoma.
Los estudios epidemiológicos recientes apoyan los datos previos que indicaban que el abandono del tabaco puede posponer el desarrollo del cáncer y reducir el riesgo de determinados tipos histológicos del mismo. Un pequeño porcentaje de los cánceres de pulmón (15% en varones y 5% en mujeres) se relacionan con agentes del ambiente laboral, cuyo efecto se superpone en numerosos casos con el tabaco: asbesto, radiaciones, arsénico, cromatos, níquel, clorometiléter, gas mostaza (guerra química) y emisiones de los hornos de cocina.
Se ignora la importancia exacta de la contaminación atmosférica. La exposición doméstica al gas radón se consideraba importante en un pequeño porcentaje de casos, pero un estudio de gran tamaño de casos controles agrupados realizado en Finlandia no demostró un aumento en el riesgo de cáncer por exposición al radón en los domicilios.
En ocasiones, los carcinomas broncogénicos, sobre todo los adenocarcinomas y el carcinoma bronquioloalveolar, se relacionan con las cicatrices pulmonares. En la actualidad se considera que el daño del ADN, la activación de los oncogenes celulares y la estimulación de los factores de crecimiento tienen una importancia capital en la fisiopatología del carcinoma pulmonar.
Anatomía patológica
Se suelen distinguir 4 tipos histológicos fundamentales de carcinoma broncogénico: el epidermoide o escamoso, que se origina generalmente en los bronquios principales y se extiende de forma directa y hacia los ganglios linfáticos; el carcinoma indiferenciado de células pequeñas, que suele producir metástasis hematógenas de forma precoz; el carcinoma indiferenciado de células grandes, que se disemina en general por vía hematógena, y el adenocarcinoma, que suele localizarse en la periferia y diseminarse por vía hematógena. Todos los tipos se diseminan con frecuencia por vía linfática.
El carcinoma bronquioloalveolar, un subtipo de adenocarcinoma, produce consolidación de los espacios aéreos y no suele extenderse fuera del pulmón. Aunque existe una forma solitaria, este carcinoma se suele distinguir de otros tipos de carcinoma broncogénico en su origen multifocal.
Síntomas y signos
Las manifestaciones dependen de la localización y del tipo de tumor, así como de su forma de diseminación. Dado que la mayor parte de los carcinomas broncogénicos son endobronquiales, los pacientes presentan de forma característica tos, asociada con hemoptisis o no.
En los pacientes con bronquitis crónica, un aumento en la intensidad y la intratabilidad de una tos preexistente deben sugerir una neoplasia. El esputo originado en un tumor bronquial ulcerado no suele ser excesivo (aunque en algunos casos de carcinoma bronquioloalveolar se puede producir un esputo acuoso y abundante), pero contiene exudado inflamatorio y suele ser hemoptoico. La hemoptisis es poco frecuente en el carcinoma de células pequeñas. La hemorragia franca es poco frecuente y sugiere la invasión de los vasos sanguíneos de gran calibre.
El estrechamiento de los bronquios puede producir atrapamiento aéreo con sibilancias localizadas y suele causar atelectasias, con desplazamiento ipsilateral del mediastino, menor expansión, matidez a la percusión y pérdida de los sonidos respiratorios.
La infección de un pulmón obstruido produce fiebre, dolor torácico y pérdida de peso. Un dolor torácico persistente sugiere invasión neoplásica de la pared torácica. Los tumores nodulares periféricos son asintomáticos hasta que invaden la pleura o la pared torácica, produciendo dolor, o hasta que producen metástasis a distancia. Los síntomas tardíos incluyen fatiga, debilidad, menor actividad, empeoramiento de la tos, disnea, menor apetito, pérdida de peso y dolor. Son frecuentes los derrames serosanguinolentos malignos, que en general son de gran tamaño y recidivantes.
El síndrome de Horner (por invasión de los nervios simpáticos torácicos cervicales) cursa con enoftalmos, miosis, ptosis y anhidrosis facial ipsilateral. El síndrome de Pancoast (por infiltración del plexo braquial y de las costillas y las vértebras adyacentes) cursa con dolor, tumefacción y debilidad del brazo afectado. Ambos síndromes pueden coexistir.
Un tumor se puede extender directamente al esófago, produciendo su obstrucción, complicada a veces con una fístula. La invasión del nervio frénico causa generalmente parálisis diafragmática. Las características clínicas de la afectación cardíaca incluyen arritmias, cardiomegalia y derrame pericárdico. La obstrucción de la vena cava superior y la parálisis del nervio recurrente laríngeo izquierdo (que produce ronquera) se deben a la extensión directa del tumor o a la afectación de los ganglios linfáticos regionales por el mismo.
En el síndrome de vena cava superior, la obstrucción del drenaje venoso determina la dilatación de las venas colaterales de la parte superior del tórax y el cuello; edema y plétora en la cara, el cuello y la parte superior del torso, incluidas las mamas; sufusiones y edema en la conjuntiva; disnea en supino, y síntomas del SNC (cefalea, distorsión visual, alteraciones en la conciencia). Aunque se trata de una situación clínica dramática, este síndrome debe tratarse con rapidez, aunque no constituye una emergencia. Resulta muy importante llegar a un diagnóstico histológico de una masa mediastínica no diagnosticada.
La diseminación intrapulmonar de un carcinoma primario o secundario produce linfangitis carcinomatosa con cor pulmonale subagudo, hipoxemia progresiva y disnea grave. Son frecuentes las metástasis nodulares hematógenas secundarias dentro de los pulmones, pero la invasión bronquial secundaria es poco habitual. Es frecuente la diseminación metastásica por vía hematógena a las suprarrenales, el hígado, el cerebro y el hueso, que se puede producir de forma temprana causando síntomas en estas localizaciones antes de que existan síntomas pulmonares.
Los síndromes paraneoplásicos de los carcinomas de pulmón, que son numerosos, se producen fuera de los pulmones y corresponden a los efectos a distancia del tumor . Causan alteraciones metabólicas y neuromusculares no relacionadas con el tumor primario ni con metástasis.
Pueden ser el primer signo del tumor o de sus recidivas, aunque no indican necesariamente que un tumor se ha extendido fuera del tórax. En la osteoartropatía pulmonar hipertrófica (la mejor conocida) se producen acropaquías en los dedos de pies y manos y elevación perióstica de la porción distal de los huesos largos. Se pueden afectar todas las zonas del sistema nervioso, observándose sobre todo encefalopatía, degeneración subaguda del cerebelo, encefalomielitis, síndrome de Eaton-Lambert y neuropatía periférica.
Se pueden producir polimiositis y dermatomiositis o síndromes metabólicos por la producción excesiva de determinadas sustancias con actividad hormonal. Los carcinomas de células pequeñas pueden secretar ACTH ectópica, produciendo síndrome de Cushing, o ADH, que causa retención de agua con hiponatremia, y también se acompañan de síndrome carcinoide (enrojecimiento, sibilancias, diarrea y lesiones valvulares cardíacas). Los carcinomas escamosos puede secretar sustancias parecidas a la hormona paratiroidea que producen hipercalcemia.
Otros síndromes endocrinos asociados con los carcinomas primarios de pulmón incluyen la ginecomastia, la hiperglucemia, la tirotoxicosis y la pigmentación cutánea. También se han descrito cuadros hematológicos, incluida la púrpura trombocitopénica, las reacciones leucemoides, la anemia por mieloptisis, la policitemia y la trombosis marántica.
Diagnóstico
Las principales fuentes de información diagnóstica son la historia, que permite sospechar un tumor y aporta datos para intentar localizarlo, y la radiología de tórax, que muestra la lesión, su localización y sus efectos anatómicos. Sin embargo, los estudios a gran escala realizados en varios centros oncológicos no han demostrado la utilidad de los estudios de detección selectiva del cáncer de pulmón empleando la radiología de tórax y el análisis del esputo, ya que, aunque en ocasiones se detectaron cánceres de forma más precoz con estos métodos, dicha detección precoz no modificó la supervivencia global de los pacientes.
Cuando se sospecha un cáncer de pulmón, el paso posterior a la radiografía de tórax es conseguir muestras de tejido para estudio histológico. La exploración física suele ser inespecífica. En ocasiones se encuentran signos de enfermedad metastásica (aumento de tamaño de los ganglios linfáticos o del hígado). Otras manifestaciones extrapulmonares ya se han comentado en detalle antes. Los patrones radiológicos dependen de la zona afectada.
En los pacientes asintomáticos se suele reconocer una masa nodular periférica en la radiografía. Las lesiones no se pueden detectar cuando miden <5 a6 mm de diámetro. Las radiografías previas son útiles para determinar el crecimiento.
Cuando los nódulos son de menor tamaño, una radiografía sobrepenetrada o una TC torácica puede demostrar calcificaciones; la calcificación debe ser más que un moteado para poder diagnosticar un tumor benigno o un proceso granulomatoso crónico y excluir un cáncer. La TC puede demostrar también lesiones pequeñas invisibles con otras técnicas y puede resultar útil en el estadiaje al indicar si existen metástasis ganglionares o no. En ocasiones se necesita una RM del tórax, útil para valorar la extensión a la pared torácica o a las vértebras de un tumor apical de Pancoast.
En los pacientes asintomáticos, la radiografía de tórax puede demostrar el estrechamiento y la irregularidad bronquiales, la infiltración del parénquima o atelectasias. La cavitación puede ser visible en una zona obstruida o en un tumor periférico. El enfisema obstructivo no es frecuente. En pocos casos, la radiografía muestra zonas de infiltración u obstrucción en lóbulos separados que no se pueden explicar por un solo foco neoplásico, sino que se deben a la permeación difusa de los linfáticos submucosos del árbol bronquial.
Los tumores infiltrantes o periféricos se suelen acompañar de derrame pleural; el estudio citológico de los derrames pleurales o la biopsia pleural pueden ayudar en el diagnóstico.
En pocas ocasiones el esputo contiene células malignas cuando no existe un foco demostrable de enfermedad.
La utilización de la RM torácica es experimental en el diagnóstico de cáncer y en su tratamiento. La RM aporta una definición más exacta de los planos tisulares antes de la resección quirúrgica de un cáncer de pulmón.
Se utiliza la broncoscopia para visualizar y biopsiar los tumores bronquiales. Cuando se emplea un broncoscopio rígido, el campo visual se limita a los bronquios principales y sus ramas más grandes, pero este sistema permite determinar de forma eficaz la extensión del tumor con biopsias de carina y aleatorizadas, y también permite observar la resistencia ejercida por las masas extrabronquiales. Cuando se emplea un fibrobroncoscopio flexible, se pueden explorar los bronquios subsegmentarios para demostrar y obtener muestras de los tumoress mediante lavados, cepillados y toma de biopsias.
Muchos cirujanos realizan una mediastinoscopia preoperatoria para valorar los ganglios hiliares y mediastínicos, confirmar el diagnóstico y distinguir los tumores operables de los irresecables.
La toracotomía exploradora se necesita en <10% de los casos para realizar el diagnóstico y determinar la resecabilidad de los tumores de pulmón.
Entre sus contraindicaciones destacan las metástasis a distancia o mediastínicas y la insuficiencia cardiorrespiratoria. La exploración es innecesaria cuando se han demostrado metástasis en la mediastinoscopia, en la mediastinotomía parasternal (que ha sustituido en gran medida a la exploración de los ganglios escalenos) o en la biopsia pleural o hepática.
Los ganglios palpables o los nódulos cutáneos metastásicos también aportan material diagnóstico esencial.
La determinación del estadio en los carcinomas de pulmón resulta útil para establecer el pronóstico y poder elegir los tratamientos. El estadiaje se puede hacer clínicamente, pero resulta más exacto si incorpora la información sobre la extensión local y sistémica obtenida con procedimientos como la toracotomía. La TC puede detectar metástasis cerebrales, hepáticas y suprarrenales.
El sistema de la TNM (tumor, ganglios [del inglés node] y metástasis) es un sistema de clasificación estándar del estadio para los carcinomas que no son de células pequeñas . El carcinoma de células pequeñas suele haber producido ya metástasis en el momento del diagnóstico, por lo que se clasifica como limitado (confinado a un hemitórax con afectación o no del mediastino y de los ganglios supraclaviculares ipsilaterales) o extensos (diseminación fuera de estos límites).
Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial de los nódulos pulmonares se incluyen los cuerpos extraños, la neumomía no segmentaria y las manifestaciones focales y endobronquiales de la TBC pulmonar, las micosis sistémicas, las enfermedades autoinmunes y las metástasis originadas en un cáncer primario extratorácico. Resulta especialmente difícil diagnosticar los nódulos pulmonares solitarios.
Un nódulo pulmonar solitario es una lesión única, cualquiera que sea su tamaño, rodeada por parénquima pulmonar al menos en 2/3 partes de su circunferencia, que no alcanza el hilio ni el mediastino ni se asocia con atelectasias o derrame pleural. Entre las causas importantes destacan las neoplasias, las infecciones y las enfermedades del colágeno vascular. Un 40% de los nódulos pulmonares solitarios son malignos y un 90% de éstos son carcinomas broncogénicos.
Las causas infecciosas más frecuentes son Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum o Mycobacterium tuberculosis, según la zona geográfica. Las enfermedades del colágeno más frecuentes son la AR y la granulomatosis de Wegener.
Los nódulos pulmonares solitarios deben ser evaluados mediante comparación con radiografías previas. Una lesión que no haya crecido en 2 años sugiere un carácter benigno. La TC permite detectar calcificaciones (suelen indicar benignidad) y los nódulos asociados.
Para determinar la etiología de las lesiones nuevas o que aumentan de tamaño se necesita un cultivo y un estudio histológico. Las muestras para cultivo y estudio histológico se pueden obtener mediante aspiración con aguja transtorácica, biopsia transbronquial, toracoscopia o toracotomía. Sólo se debe considerar que una lesión es benigna cuando se obtenga un diagnóstico específico.
Los procesos benignos no suelen producir síndrome de vena cava superior (v. más atrás), aunque la TBC, las infecciones fúngicas, el tiroides retrosternal y los aneurismas de aorta pueden hacerlo. Sin embargo, este síndrome se suele asociar con tumores malignos, incluidos el linfoma, la enfermedad de Hodgkin, el carcinoma de células pequeñas, el carcinoma escamoso, los tumores germinales y el cáncer de mama.
Pronóstico y profilaxis
El pronóstico del carcinoma broncogénico es malo. Como media, los pacientes con carcinoma broncogénico no tratado sobreviven 8 meses; del 10 al 35% de los tumores son resecables, pero la supervivencia global a los 5 años es del 13%. Cuando los pacientes presentan tumores bien delimitados de crecimiento lento, la supervivencia a los 5 años de la resección oscila entre el 15% para los carcinomas que no son de células pequeñas en estadio IIIA al 70% para los carcinomas que no sean de células pequeñas en estadio I.
Los mejores resultados se obtienen en los pacientes con lesiones nodulares periféricas tratadas mediante lobectomía. Un 6 a un 12% de los pacientes que sobreviven desarrollan un segundo tumor pulmonar primario. Como el carcinoma de células pequeñas se suele haber diseminado siempre en el momento del diagnóstico, generalmente es inoperable.
En pocos casos se puede tratar quirúrgicamente un carcinoma de células pequeñas en estadio precoz, pero como es probable que recidiven, se recomienda habitualmente el tratamiento adyuvante con cisplatino y etopósido. Del 25 al 50% de los pacientes con carcinoma de células pequeñas en estadio precoz desarrollan un segundo tumor pulmonar primario.
La prevención del carcinoma broncogénico se fundamenta en evitar el tabaco y la exposición a sustancias potencialmente carcinogénicas en el ambiente industrial. Están en desarrollo estudios sobre la quimioprofilaxis de los segundos carcinomas pulmonares primarios.
Tratamiento
La cirugía es el tratamiento de elección en el carcinoma que no es de células pequeñas en estadios I y II; los pacientes con tumores en estadios IIIB o IV y derrame pleural maligno no son candidatos a la cirugía.
Los pacientes con tumores T3N0M0 o T3N1M0 (por invasión de la pared torácica) se deben valorar para resección quirúrgica. Dicha resección se debe realizar cuando no existan contraindicaciones, sobre todo evidencia de extensión del tumor más allá del pulmón, localización endobronquial del tumor en estrecha proximidad con la tráquea y asociación con otras enfermedades graves (coronariopatía o función pulmonar inadecuada en una BNCO).
Se debe realizar una TC torácica y abdominal alta (que incluya el hígado y las suprarrenales) en todos los pacientes en los que se considere posible la cirugía. Se deben realizar una RM o una TC cerebrales en todos los pacientes candidatos a la cirugía cuando existan signos o síntomas de alteraciones neurológicas, como parálisis de pares craneales, cambios en los campos visuales, reducción del nivel de consciencia o deficiencia de concentración. Se necesita una gammagrafía ósea con radioisótopos cuando el paciente refiere dolor o molestias óseas o si la fosfatasa alcalina está elevada por un incremento de la fracción ósea.
Los pacientes ancianos no deben ser excluidos de la resección quirúrgica, ya que el cáncer de pulmón es muy agresivo en ancianos y los pacientes no tratados suelen fallecer en <8 meses, frente a una expectativa media de vida en Estados Unidos de 11,1 y 14,8 años para varones y mujeres de 70 años, respectivamente. El factor limitante de la cirugía debe ser el estadio tumoral, no la edad.
Las lesiones centrales endobronquiales suelen exigir una neumonectomía con resección de los ganglios vecinos para conseguir un plano de seguridad en la división bronquial proximal al tumor. Los tumores que alcanzan la pared torácica se pueden resecar en bloque; se ha descrito que la radioterapia preoperatoria es beneficiosa en los pacientes con tumores apicales de Pancoast.
La utilización de quimioterapia neoadyuvante en los carcinomas que no son de células pequeñas en estadios II, IIIA y IIIB es prometedora. Cuando se administra antes de la cirugía en los estadios II o IIIA y antes de la radioterapia definitiva en los estadios IIIA o IIIB, la quimioterapia neoadyuvante puede reducir la carga tumoral de forma significativa y mejorar el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia global.
Algunos estudios sobre quimioterapia adyuvante han resultado prometedores, aunque la mezcla de resultados impide obtener un consenso sobre su utilidad en el carcinoma de células no pequeñas resecado quirúrgicamente o tratado con radioterapia.
La valoración de la función pulmonar no aporta respuestas concluyentes acerca de la operabilidad, aunque existen una serie de reglas sencillas sobre la realización de una toracotomía. El médico debe recordar que la magnitud de la resección sólo se puede determinar en el acto quirúrgico y puede ser necesaria una neumonectomía. Los criterios funcionales para la misma son un volumen espiratorio forzado en 1 seg (FEV1) >2 litros y q >50% de la capacidad vital forzada observada más una presión parcial de CO2 arterial (PaCO2) normal en reposo. Si no se cumple alguno de estos criterios, se debe valorar la función pulmonar regional con una gammagrafía de perfusión diferencial cuantitativa (la FEV1 postoperatoria predecible es igual al porcentaje de perfusión en el pulmón no resecado multiplicado por la FEV1 preoperatoria).
Si estos estudios indican que la FEV1 del paciente seguirá siendo >800 ml o >30 a 40% de la FEV1 normal predecible tras la neumonectomía, se puede considerar el riesgo aceptable, mientras que valores que sean próximos a estos límites reflejarán la progresiva limitación de la actividad del paciente.
La radioterapia consigue un claro beneficio en el control del dolor óseo, del síndrome de la vena cava superior en determinados tipos de tumores (v. más adelante), de la compresión medular, de las metástasis cerebrales, de la hemoptisis y de la obstrucción bronquial. La aplicación postoperatoria de la radioterapia no parece beneficiosa ni está justificada en los pacientes con carcinoma en estadio I o II.
En ocasiones se realiza radioterapia en lugar de cirugía cuando está contraindicada la toracotomía por insuficiencia cardiorrespiratoria u otra enfermedad grave. Durante los 3 meses que siguen a la radiación, los pacientes deben ser vigilados estrechamente en busca de signos radiológicos o clínicos de neumonitis por radiación (incluidos tos, disnea y fiebre), que se puede controlar administrando 60 mg/d de prednisona v.o. durante 1 mes y reduciendo posteriormente la dosis. La radioterapia craneal profiláctica se debe reservar para los pacientes con carcinoma de células pequeñas con una respuesta completa al tratamiento, ya que reduce el riesgo de metástasis cerebrales, aunque no se ha demostrado que mejore la supervivencia. La braquiterapia puede resultar eficaz en el tratamiento de las lesiones endobronquiales y, cuando obstruyen un bronquio principal, ser paliativa.
La quimioterapia con múltiples fármacos, sobre todo cisplatino e inhibidores de la topoisomerasa, asociada con radioterapia o no, ha mejorado la tasa de supervivencia de la cirugía en los pacientes con carcinoma de células pequeñas, aunque la curación es poco frecuente.
Se han descrito mejores resultados con algunos fármacos, aunque todavía se están desarrollando estudios para determinar la combinación más eficaz de quimioterápicos en el carcinoma broncogénico. La quimioterapia de los tumores pulmonares que no son de células pequeñas irresecables en estadios IIIA, IIIB o IV parece mejorar la supervivencia media en 6 a 12 sem como media y puede reducir de forma eficaz los síntomas de la enfermedad en los pacientes que responden.
Entre los fármacos activos frente a esta enfermedad están los compuestos de platino (cisplatino y carboplatino), los alcaloides de la vinca (vinorrelbina, vincristina y vinblastina), las taxinas (docetaxel y paclitaxel) y diversos inhibidores de la topoisomerasa.
Los fármacos broncodilatadores, el O2, la broncoscopia con láser y la fisioterapia pueden ser necesarios para tratar la obstrucción aérea. Se administran antibióticos para tratar las infecciones que complican el proceso.
Las metástasis pulmonares solitarias y, en ocasiones, las múltiples se extirpan tras resecar el tumor primario, pero la supervivencia a los 5 años es del 10%.
La ansiedad y el dolor persistente son frecuentes en los pacientes con carcinoma de pulmón incurable, y exigen la administración de narcóticos, sedantes u otros fármacos combinados.
Como muchos pacientes con cáncer de pulmón terminal mueren, se debe prever el cuidado terminal. En los estadios finales se pueden necesitar altas dosis de morfina en goteo i.v. para aliviar la horrible sensación de falta de aire y el dolor. Los avances en el cuidado paliativo, incluido el desarrollo de potentes fármacos transdérmicos (como el fentanilo), han mejorado el cuidado terminal, permitiendo que un número cada vez mayor de pacientes pueda morir en paz en su casa.
Si se realiza el diagnóstico histológico de síndrome de la vena cava superior, el tratamiento consiste en quimioterapia (en el carcinoma de células pequeñas, el linfoma o los tumores germinales) o radioterapia (para el cáncer de mama, el escamoso o el linfoma). Cuando el síndrome se debe a un cáncer de pulmón, los esteroides resultan menos útiles que cuando está producido por otros procesos, como un linfoma, aunque todavía pueden resultar útiles.
Los tumores bronquiales benignos deben ser resecados quirúrgicamente, dados los efectos adversos de la localización, la posibilidad de crecimiento y el riesgo de transformación maligna. La mayor parte de los tumores benignos periféricos no se diagnostican hasta que se resecan tras la exploración quirúrgica.
La cirugía es el tratamiento de elección en el carcinoma que no es de células pequeñas en estadios I y II; los pacientes con tumores en estadios IIIB o IV y derrame pleural maligno no son candidatos a la cirugía. Los pacientes con tumores T3N0M0 o T3N1M0 (por invasión de la pared torácica) se deben valorar para resección quirúrgica. Dicha resección se debe realizar cuando no existan contraindicaciones, sobre todo evidencia de extensión del tumor más allá del pulmón, localización endobronquial del tumor en estrecha proximidad con la tráquea y asociación con otras enfermedades graves (coronariopatía o función pulmonar inadecuada en una BNCO). Se debe realizar una TC torácica y abdominal alta (que incluya el hígado y las suprarrenales) en todos los pacientes en los que se considere posible la cirugía.
Se deben realizar una RM o una TC cerebrales en todos los pacientes candidatos a la cirugía cuando existan signos o síntomas de alteraciones neurológicas, como parálisis de pares craneales, cambios en los campos visuales, reducción del nivel de consciencia o deficiencia de concentración. Se necesita una gammagrafía ósea con radioisótopos cuando el paciente refiere dolor o molestias óseas o si la fosfatasa alcalina está elevada por un incremento de la fracción ósea.
Los pacientes ancianos no deben ser excluidos de la resección quirúrgica, ya que el cáncer de pulmón es muy agresivo en ancianos y los pacientes no tratados suelen fallecer en <8 meses, frente a una expectativa media de vida en Estados Unidos de 11,1 y 14,8 años para varones y mujeres de 70 años, respectivamente. El factor limitante de la cirugía debe ser el estadio tumoral, no la edad.
Las lesiones centrales endobronquiales suelen exigir una neumonectomía con resección de los ganglios vecinos para conseguir un plano de seguridad en la división bronquial proximal al tumor.
Los tumores que alcanzan la pared torácica se pueden resecar en bloque; se ha descrito que la radioterapia preoperatoria es beneficiosa en los pacientes con tumores apicales de Pancoast.
La utilización de quimioterapia neoadyuvante en los carcinomas que no son de células pequeñas en estadios II, IIIA y IIIB es prometedora. Cuando se administra antes de la cirugía en los estadios II o IIIA y antes de la radioterapia definitiva en los estadios IIIA o IIIB, la quimioterapia neoadyuvante puede reducir la carga tumoral de forma significativa y mejorar el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia global.
Algunos estudios sobre quimioterapia adyuvante han resultado prometedores, aunque la mezcla de resultados impide obtener un consenso sobre su utilidad en el carcinoma de células no pequeñas resecado quirúrgicamente o tratado con radioterapia.
La valoración de la función pulmonar no aporta respuestas concluyentes acerca de la operabilidad, aunque existen una serie de reglas sencillas sobre la realización de una toracotomía. El médico debe recordar que la magnitud de la resección sólo se puede determinar en el acto quirúrgico y puede ser necesaria una neumonectomía.
Los criterios funcionales para la misma son un volumen espiratorio forzado en 1 seg (FEV1) >2 litros y q >50% de la capacidad vital forzada observada más una presión parcial de CO2 arterial (PaCO2) normal en reposo. Si no se cumple alguno de estos criterios, se debe valorar la función pulmonar regional con una gammagrafía de perfusión diferencial cuantitativa (la FEV1 postoperatoria predecible es igual al porcentaje de perfusión en el pulmón no resecado multiplicado por la FEV1 preoperatoria). Si estos estudios indican que la FEV1 del paciente seguirá siendo >800 ml o >30 a 40% de la FEV1 normal predecible tras la neumonectomía, se puede considerar el riesgo aceptable, mientras que valores que sean próximos a estos límites reflejarán la progresiva limitación de la actividad del paciente.
La radioterapia consigue un claro beneficio en el control del dolor óseo, del síndrome de la vena cava superior en determinados tipos de tumores (v. más adelante), de la compresión medular, de las metástasis cerebrales, de la hemoptisis y de la obstrucción bronquial. La aplicación postoperatoria de la radioterapia no parece beneficiosa ni está justificada en los pacientes con carcinoma en estadio I o II. En ocasiones se realiza radioterapia en lugar de cirugía cuando está contraindicada la toracotomía por insuficiencia cardiorrespiratoria u otra enfermedad grave.
Durante los 3 meses que siguen a la radiación, los pacientes deben ser vigilados estrechamente en busca de signos radiológicos o clínicos de neumonitis por radiación (incluidos tos, disnea y fiebre), que se puede controlar administrando 60 mg/d de prednisona v.o. durante 1 mes y reduciendo posteriormente la dosis.
La radioterapia craneal profiláctica se debe reservar para los pacientes con carcinoma de células pequeñas con una respuesta completa al tratamiento, ya que reduce el riesgo de metástasis cerebrales, aunque no se ha demostrado que mejore la supervivencia. La braquiterapia puede resultar eficaz en el tratamiento de las lesiones endobronquiales y, cuando obstruyen un bronquio principal, ser paliativa.
La quimioterapia con múltiples fármacos, sobre todo cisplatino e inhibidores de la topoisomerasa, asociada con radioterapia o no, ha mejorado la tasa de supervivencia de la cirugía en los pacientes con carcinoma de células pequeñas, aunque la curación es poco frecuente.
Se han descrito mejores resultados con algunos fármacos, aunque todavía se están desarrollando estudios para determinar la combinación más eficaz de quimioterápicos en el carcinoma broncogénico. La quimioterapia de los tumores pulmonares que no son de células pequeñas irresecables en estadios IIIA, IIIB o IV parece mejorar la supervivencia media en 6 a 12 sem como media y puede reducir de forma eficaz los síntomas de la enfermedad en los pacientes que responden. Entre los fármacos activos frente a esta enfermedad están los compuestos de platino (cisplatino y carboplatino), los alcaloides de la vinca (vinorrelbina, vincristina y vinblastina), las taxinas (docetaxel y paclitaxel) y diversos inhibidores de la topoisomerasa.
Los fármacos broncodilatadores, el O2, la broncoscopia con láser y la fisioterapia pueden ser necesarios para tratar la obstrucción aérea. Se administran antibióticos para tratar las infecciones que complican el proceso.
Las metástasis pulmonares solitarias y, en ocasiones, las múltiples se extirpan tras resecar el tumor primario, pero la supervivencia a los 5 años es del 10%.
La ansiedad y el dolor persistente son frecuentes en los pacientes con carcinoma de pulmón incurable, y exigen la administración de narcóticos, sedantes u otros fármacos combinados.
Como muchos pacientes con cáncer de pulmón terminal mueren, se debe prever el cuidado terminal. En los estadios finales se pueden necesitar altas dosis de morfina en goteo i.v. para aliviar la horrible sensación de falta de aire y el dolor. Los avances en el cuidado paliativo, incluido el desarrollo de potentes fármacos transdérmicos (como el fentanilo), han mejorado el cuidado terminal, permitiendo que un número cada vez mayor de pacientes pueda morir en paz en su casa.
Si se realiza el diagnóstico histológico de síndrome de la vena cava superior, el tratamiento consiste en quimioterapia (en el carcinoma de células pequeñas, el linfoma o los tumores germinales) o radioterapia (para el cáncer de mama, el escamoso o el linfoma). Cuando el síndrome se debe a un cáncer de pulmón, los esteroides resultan menos útiles que cuando está producido por otros procesos, como un linfoma, aunque todavía pueden resultar útiles.
Los tumores bronquiales benignos deben ser resecados quirúrgicamente, dados los efectos adversos de la localización, la posibilidad de crecimiento y el riesgo de transformación maligna.
La mayor parte de los tumores benignos periféricos no se diagnostican hasta que se resecan tras la exploración quirúrgica.
La cirugía es el tratamiento de elección en el carcinoma que no es de células pequeñas en estadios I y II; los pacientes con tumores en estadios IIIB o IV y derrame pleural maligno no son candidatos a la cirugía. Los pacientes con tumores T3N0M0 o T3N1M0 (por invasión de la pared torácica) se deben valorar para resección quirúrgica. Dicha resección se debe realizar cuando no existan contraindicaciones, sobre todo evidencia de extensión del tumor más allá del pulmón, localización endobronquial del tumor en estrecha proximidad con la tráquea y asociación con otras enfermedades graves (coronariopatía o función pulmonar inadecuada en una BNCO). Se debe realizar una TC torácica y abdominal alta (que incluya el hígado y las suprarrenales) en todos los pacientes en los que se considere posible la cirugía.
Se deben realizar una RM o una TC cerebrales en todos los pacientes candidatos a la cirugía cuando existan signos o síntomas de alteraciones neurológicas, como parálisis de pares craneales, cambios en los campos visuales, reducción del nivel de consciencia o deficiencia de concentración. Se necesita una gammagrafía ósea con radioisótopos cuando el paciente refiere dolor o molestias óseas o si la fosfatasa alcalina está elevada por un incremento de la fracción ósea.
Los pacientes ancianos no deben ser excluidos de la resección quirúrgica, ya que el cáncer de pulmón es muy agresivo en ancianos y los pacientes no tratados suelen fallecer en <8 meses, frente a una expectativa media de vida en Estados Unidos de 11,1 y 14,8 años para varones y mujeres de 70 años, respectivamente. El factor limitante de la cirugía debe ser el estadio tumoral, no la edad.
Las lesiones centrales endobronquiales suelen exigir una neumonectomía con resección de los ganglios vecinos para conseguir un plano de seguridad en la división bronquial proximal al tumor. Los tumores que alcanzan la pared torácica se pueden resecar en bloque; se ha descrito que la radioterapia preoperatoria es beneficiosa en los pacientes con tumores apicales de Pancoast.
La utilización de quimioterapia neoadyuvante en los carcinomas que no son de células pequeñas en estadios II, IIIA y IIIB es prometedora. Cuando se administra antes de la cirugía en los estadios II o IIIA y antes de la radioterapia definitiva en los estadios IIIA o IIIB, la quimioterapia neoadyuvante puede reducir la carga tumoral de forma significativa y mejorar el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia global. Algunos estudios sobre quimioterapia adyuvante han resultado prometedores, aunque la mezcla de resultados impide obtener un consenso sobre su utilidad en el carcinoma de células no pequeñas resecado quirúrgicamente o tratado con radioterapia.
La valoración de la función pulmonar no aporta respuestas concluyentes acerca de la operabilidad, aunque existen una serie de reglas sencillas sobre la realización de una toracotomía. El médico debe recordar que la magnitud de la resección sólo se puede determinar en el acto quirúrgico y puede ser necesaria una neumonectomía.
Los criterios funcionales para la misma son un volumen espiratorio forzado en 1 seg (FEV1) >2 litros y q >50% de la capacidad vital forzada observada más una presión parcial de CO2 arterial (PaCO2) normal en reposo. Si no se cumple alguno de estos criterios, se debe valorar la función pulmonar regional con una gammagrafía de perfusión diferencial cuantitativa (la FEV1 postoperatoria predecible es igual al porcentaje de perfusión en el pulmón no resecado multiplicado por la FEV1 preoperatoria).
Si estos estudios indican que la FEV1 del paciente seguirá siendo >800 ml o >30 a 40% de la FEV1 normal predecible tras la neumonectomía, se puede considerar el riesgo aceptable, mientras que valores que sean próximos a estos límites reflejarán la progresiva limitación de la actividad del paciente.
La radioterapia consigue un claro beneficio en el control del dolor óseo, del síndrome de la vena cava superior en determinados tipos de tumores (v. más adelante), de la compresión medular, de las metástasis cerebrales, de la hemoptisis y de la obstrucción bronquial. La aplicación postoperatoria de la radioterapia no parece beneficiosa ni está justificada en los pacientes con carcinoma en estadio I o II.
En ocasiones se realiza radioterapia en lugar de cirugía cuando está contraindicada la toracotomía por insuficiencia cardiorrespiratoria u otra enfermedad grave. Durante los 3 meses que siguen a la radiación, los pacientes deben ser vigilados estrechamente en busca de signos radiológicos o clínicos de neumonitis por radiación (incluidos tos, disnea y fiebre), que se puede controlar administrando 60 mg/d de prednisona v.o. durante 1 mes y reduciendo posteriormente la dosis.
La radioterapia craneal profiláctica se debe reservar para los pacientes con carcinoma de células pequeñas con una respuesta completa al tratamiento, ya que reduce el riesgo de metástasis cerebrales, aunque no se ha demostrado que mejore la supervivencia. La braquiterapia puede resultar eficaz en el tratamiento de las lesiones endobronquiales y, cuando obstruyen un bronquio principal, ser paliativa.
La quimioterapia con múltiples fármacos, sobre todo cisplatino e inhibidores de la topoisomerasa, asociada con radioterapia o no, ha mejorado la tasa de supervivencia de la cirugía en los pacientes con carcinoma de células pequeñas, aunque la curación es poco frecuente. Se han descrito mejores resultados con algunos fármacos, aunque todavía se están desarrollando estudios para determinar la combinación más eficaz de quimioterápicos en el carcinoma broncogénico.
La quimioterapia de los tumores pulmonares que no son de células pequeñas irresecables en estadios IIIA, IIIB o IV parece mejorar la supervivencia media en 6 a 12 sem como media y puede reducir de forma eficaz los síntomas de la enfermedad en los pacientes que responden. Entre los fármacos activos frente a esta enfermedad están los compuestos de platino (cisplatino y carboplatino), los alcaloides de la vinca (vinorrelbina, vincristina y vinblastina), las taxinas (docetaxel y paclitaxel) y diversos inhibidores de la topoisomerasa.
Los fármacos broncodilatadores, el O2, la broncoscopia con láser y la fisioterapia pueden ser necesarios para tratar la obstrucción aérea. Se administran antibióticos para tratar las infecciones que complican el proceso.
Las metástasis pulmonares solitarias y, en ocasiones, las múltiples se extirpan tras resecar el tumor primario, pero la supervivencia a los 5 años es del 10%.
La ansiedad y el dolor persistente son frecuentes en los pacientes con carcinoma de pulmón incurable, y exigen la administración de narcóticos, sedantes u otros fármacos combinados.
Como muchos pacientes con cáncer de pulmón terminal mueren, se debe prever el cuidado terminal. En los estadios finales se pueden necesitar altas dosis de morfina en goteo i.v. para aliviar la horrible sensación de falta de aire y el dolor. Los avances en el cuidado paliativo, incluido el desarrollo de potentes fármacos transdérmicos (como el fentanilo), han mejorado el cuidado terminal, permitiendo que un número cada vez mayor de pacientes pueda morir en paz en su casa.
Si se realiza el diagnóstico histológico de síndrome de la vena cava superior, el tratamiento consiste en quimioterapia (en el carcinoma de células pequeñas, el linfoma o los tumores germinales) o radioterapia (para el cáncer de mama, el escamoso o el linfoma). Cuando el síndrome se debe a un cáncer de pulmón, los esteroides resultan menos útiles que cuando está producido por otros procesos, como un linfoma, aunque todavía pueden resultar útiles.
Los tumores bronquiales benignos deben ser resecados quirúrgicamente, dados los efectos adversos de la localización, la posibilidad de crecimiento y el riesgo de transformación maligna. La mayor parte de los tumores benignos periféricos no se diagnostican hasta que se resecan tras la exploración quirúrgica.
Fuente
- Roca Goderich, Reinaldo. Manual de Merck. Décima Edición. Consultado el 23 de noviembre del 2012.
