Pericondritis de la laringe
| ||||
Pericondritis de la laringe. Como afección primaria es rara, casi siempre se presenta secundariamente a traumas e irradiación. La infección compromete la irrigación, pudiendo conducir a la necrosis progresiva y rebelde de la armazón cartilaginosa del órgano, sobre todo a nivel del cartílago tiroides.
Sumario
Etiología
Rara vez se observa la infección primaria del pericondrio y de los espacios subpericondrales. Con mayor frecuencia, la pericondritis es secundaria a un traumatismo. Las causas más frecuentes de traumatismos son las lesiones mecánicas debidas a traqueotomías alta, a accidentes de automóvil y a irradiación.
La invasión neoplásica del cartílago puede asociarse con pericondritis. Es infrecuente la pericondritis secundaria a una infección general, como la fiebre tifoidea. Cualquier afección aguda en la boca o de la faringe, puede asociarse con pericondritis de los cartílagos laríngeos.
Anatomía patológica
La infección piógena del pericondrio de los cartílagos hialinos conduce a una colección subpericondral de sustancia purulenta. El progresivo despegamiento del pericondrio va denudando el cartílago y disminuye el ya escaso aporte sanguíneo que tiene, con lo que se produce necrosis. La afectación del cartílago tiroides es la más frecuente y va seguida por la de los cartílagos cricoides y aritenoides. Rara vez se se afectan los cartílagos elásticos, debido a que el pericondrio es firmemente adherente.
La pericondritis y la necrosis condral secundarias a la irradiación, son precipitadas por la disminución de la vascularización consecutiva de la irradiación. En su inicio, el proceso puede ser estéril, pero con frecuencia la infección se desarrolla después de una biopsia laríngea que causa la contaminación del cartílago y origina el desarrollo de la pericondritis purulenta, por consiguiente, para evitar esta complicación, la biopsia debe hacerse bajo unas indicaciones precisas y cuidadosas en el caso de la laringe previamente irradiada.
Puede producirse la anquilosis de la articulación cricoaritenoidea a consecuencia de la infección de los cartílagos cricoides y aritenoides. Se forma una fijación fibrosa que inmoviliza una o ambas cuerdas vocales.
Manifestaciones clínicas
El dolor es el sistema más notorio. Existe siempre, pero se agrava por la deglución y el habla, razón por la que estos pacientes rehúsan casi por entero la alimentación oral y su conversación es mínima. Hay ronquera o afonía. Son frecuentes también el estridor inspiratorio y la disnea. Se presenta tos irritativa, y con frecuencia, improductiva y persistente.
La palpación del cuello revela una acentuada sensibilidad de la laringe. Ésta permanece inmóvil normalmente durante la deglución y parece estar fija en el cuello. La cubierta mucosa de la laringe aparece en general enrojecida y con aspecto granuloso y edematoso, con una considerable disminución del tamaño de la luz laríngea. Puede existir pus en la laringe, e incluso llegar a contener fragmentos de cartílago necrótico.
Con frecuencia, las cuerdas vocales y los aritenoides no llegan a realizar sus recorridos normales debido a lesión de la articulación cricoaritenoidea o a la tumefacción de las partes blandas. A medida que progresa la enfermedad, aumenta la obstrucción laríngea, e incluso puede producirse una obstrucción súbita y completa.
Lo mismo que en cualquier infección, el paciente puede presentar síntomas de toxicidad generalizada, tales como fiebre, taquicardia, anorexia, náuseas y deshidratación.
Complicaciones
La pericondritis puede asociarse con complicaciones precoces y tardías. A consecuencia de la inhalación de pus, puede producirse secundariamente neumonía por aspiración, atelectasia y absceso pulmonar. Cabe la posibilidad de que aparezca una mediastinitis a consecuencia de la propagación, hacia abajo, del proceso infectivo.
Las complicaciones tardías comprenden la estenosis laringotraqueal crónica y la anquilosis de las articulaciones cricoaritenoidea.
Tratamiento
El tratamiento se dirige hacia la prevención de la asfixia y las complicaciones. Se requiere la traqueostomía para la aspiración de la tráquea, para eludir la obstrucción y para permitir el reposo de la laringe. Si la pericondritis es secundaria a una traqueostomía alta, la cánula debe colocarse inmediatamente en la posición más inferior apropiada.
Como la deglución suele ser imposible, debe recurrirse a la administración de líquidos por vía parenteral hasta que haya remitido la fase inflamatoria aguda. No es aconsejable la alimentación con cánula nasogástrica durante la fase aguda, porque es muy probable que conduzca a la progresión de la enfermedad. En algunos pacientes es aconsejable la gastrostomía para la alimentación. La laringe debe estar en reposo completo, con prohibición absoluta del uso de la voz. La traqueostomía y la gastrostomía ayudan a disminuir la función laríngea. Deben administrarse antibióticos a dosis elevadas, con la adecuada selección, siempre que sea posible, según las pruebas de sensibilidad bacteriana. Se usará la vía parenteral, excepto en caso de gastrostomía.
El cartílago infectado y necrótico de la laringe debe extirparse tan pronto como sea factible y se procederá al drenaje de cualquier colección purulenta. En términos generales, salvo cuando se trate del drenaje simple de los abscesos, convendrá esperar a realizar el desbridamiento quirúrgico, hasta que se haya conseguido dominar los signos generales de infección y se observe una mejoría de los signos locales de infección.
Tan pronto como se compruebe que ya se ha dominado la infección aguda, es conveniente proceder a la exploración de la laringe por vía externa. Debe identificarse y extirparse por completo el cartílago necrótico e infectado; al propio tiempo, hay que evitar la lesión del cartílago vecino, en apariencia sano, causada por una exploración demasiado enérgica.
El desbridamiento del cartílago debe efectuarse con gran precaución para respetar el pericondrio interno. Si nos vemos obligados a extirpar una considerable cantidad de cartílago, conviene introducir un tallo en la laringe y drenar con cuidado la herida quirúrgica por vía externa. Se procede al taponamiento de la herida abierta y a irrigaciones frecuentes con agua oxigenada al 3%, para eliminar los restos necróticos.
La introducción del tallo contribuirá a prevenir la estenosis. Se dejará colocado el tallo hasta que la curación esté bien avanzada, en general durante unas cinco o seis semanas, sin embargo, cuando se ha producido una extensa destrucción del cartílago cricoides puede existir ya estenosis, que requerirá una reparación secundaria en fecha más tardía. En algunos casos se produce la fijación bilateral de la articulación cricoaritenoidea, que puede llegar a ser permanente. Esta situación se alivia mediante una aritenoidepoxia o una aritenoidectomía, si la vía aérea no es adecuada después de haber dominado la infección activa y se demuestra la fijación por palpación.
Hay que prestar particular atención a la pericondritis secundaria a la irradiación. Además de las alteraciones laríngeas, las partes blandas perilaríngeas están afectadas por las alteraciones tardías de postirradiación y por la necrosis de la piel, con la aparición de abscesos o de fístulas, se elegirá con sumo cuidado el lugar donde practicar la incisión de estas zonas irradiadas, para evitar una necrosis ulterior; por otra parte, las incisiones deberán ser, en lo posible, horizontales.
Cuando se procede al desbridamiento del cartílago necrótico, es conveniente también resecar la piel y el tejido subcutáneo necróticos. El defecto restante puede repararse con tejido no irradiado procedente de la cara anterior del tórax o de otras zonas indemnes. Los intentos de conservación de la función laríngea deben reservarse para las situaciones en que se observa una pericondritis limitada y se tiene la seguridad de que no persistirá el carcinoma.
Cuando la pericondritis y la necrosis son extensas y existe la posibilidad de persistencia del carcinoma, está indicada la laringectomía total. Esta intervención se complica a menudo, por la persistencia de un extenso defecto faríngeo y cutáneo (faringostoma), debido a la necrosis postoperatoria de la herida y a la cicatrización defectuosa. Su reparación se logra por medio de la rotación de colgajos pediculados bilaterales de la región acromiopectoral, que ocluirán el defecto y permitirán reconstruir la faringe en una operación en dos tiempos.
Fuentes
- John Jacob Ballenger. Enfermedades de la nariz, garganta y oído (en línea). Tomo 1 Pág. 425. Edición Revolucionaria. La Habana. Cuba. 1981.
- Información sobre Pericondritis de la laringe (en línea). Consultado: 02 de octubre de 2014. Disponible en: www.portalesmedicos.com
- Información sobre Pericondritis de la laringe (en línea). Consultado: 02 de octubre de 2014. Disponible en: www.revmatanzas.sld.cu
