Tórax batiente
| ||||||
Tórax batiente. La historia de los traumas torácicos ha acompañado al hombre desde la antigüedad, según informa el papiro de Smith escrito 3 000 años a.n.e. En la actualidad la mayoría de estos traumatismos se debe a heridas por armas de fuego, arma blanca y objetos romos, en guerra, accidentes automovilísticos y de trabajo. Entre los traumas torácicos se destaca por su elevada morbilidad la inestabilidad de la pared torácica con un tórax batiente.
Sumario
Etiología
Los traumatismos cerrados son los principales causales de este tipo de lesión, aunque puede verse en traumas abiertos con aplastamiento u otras heridas de gran envergadura. Con frecuencia obedecen a traumas severos, por lo que debe sospecharse la existencia de contusiones del pulmón u otro órgano subyacente como el corazón.
Fisiopatología
Es similar a la del neumotórax abierto. La zona libre de la pared costal hundida por el trauma produce contusión del pulmón y se altera la rigidez simétrica de la caja torácica estableciéndose un desequilibrio de presiones entre ambos hemitórax. En cada inspiración se expande toda la jaula torácica, pero la presión positiva atmosférica empuja hacia dentro la zona fracturada que se deprime; ocurre lo contrario en la espiración en que el tórax se retrae, la zona fracturada se expande y se produce el llamado movimiento o respiración paradójica. A este nivel se constituye una hernia pulmonar donde el recambio de O2 y CO2 es deficiente y se produce un mecanismo de aire péndulo.
El desequilibrio de presiones da lugar también a un bamboleo mediastínico, con desplazamiento hacia el lado sano en la inspiración y hacia el enfermo en la espiración, con la consiguiente compresión del pulmón sano, la angulación de las gruesas venas mediastinales, disminución del retorno venoso al corazón y caída del gasto cardíaco. Si se añade todo lo anterior se comprenderá que hay severa interferencia de la hematosis, que conlleva a una polipnea compensatoria, lo que va agravando el cuadro y produce la muerte si no se actúa rápidamente para interrumpir este círculo vicioso. La gravedad del cuadro y rapidez de un desenlace final negativo estará también en relación con el tamaño de la ventana o postigo creado por la lesión.
Cuadro clínico
La observación del movimiento paradójico de la pared basta para hacer el diagnóstico, pero en pacientes musculosos u obesos a veces no es fácil. La palpación de la pared a nivel del trauma permitirá detectar su menor resistencia comparada con el resto. El dolor y los elementos explicados en la fisiopatología darán lugar a disnea moderada o intensa, que puede acompañarse de cianosis en los casos graves. La auscultación puede arrojar la presencia de estertores húmedos producto del trauma pulmonar y de las alteraciones de la fisiología de este órgano. Pueden existir otros elementos que dependerán de lesiones asociadas como neumotórax, hemotórax, pulmón húmedo traumático, contusión cardíaca, taponamiento cardíaco, etcétera.
Diagnóstico
Los antecedentes del trauma y el cuadro clínico darán el diagnóstico, pero es imprescindible realizar una placa simple de tórax, donde pueden precisarse las costillas fracturadas y las lesiones concomitantes. La gasometría mostrará, generalmente, una acidosis respiratoria al inicio, que puede pasar a una alcalosis por la polipnea, siendo constante la hipoxemia.
Tratamiento
La vida del paciente dependerá de la celeridad con que se haga el diagnóstico y se imponga el tratamiento, por lo que las acciones médicas iniciales serán fundamentales, siendo lo más importante la fijación o inmovilización de la pared costal fláccida.
En el primer nivel de atención:
1. Fijar la pared costal:
- Compresión con la mano.
- Compresión con saquito de arena.
- Compresión con empaquetamiento de gasa, compresa, etc. fijado con esparadrapo.
- Puede lograrse, incluso, acostando al paciente sobre el lado afecto.
2. Aliviar el dolor con analgésicos por vía i.m.
3. Oxigenoterapia si es necesario.
4. Remisión inmediata a un centro especializado participando el médico en el traslado.
En el segundo nivel de atención:
1. Fijar la pared costal: los métodos señalados anteriormente no son definitivos ni ideales porque condicionan una compresión permanente del pulmón. Se empleará uno de los siguientes:
- Tracción de los planos superficiales de la zona afecta por medio de transfixión con punto de seda gruesa.
- Tracción del plano costal mediante la fijación de una o dos costillas con pinzas de erina.
- Tracción del plano costal mediante cerclaje subperióstico de una o dos costillas.
En estas 3 variantes la tracción debe hacerse mediante un sistema de polea con un peso aproximado de 2,5 kg.
- Tracción-fijación con el fijador costal de Contantinescu o mejor aún con el creado por el profesor Méndez Catasús (de Cuba).
- En los casos graves, con gran compromiso respiratorio, deberá emplearse la fijación interna mediante la intubación endotraqueal con equipos de ventilación volumétrica y presión positiva, que llevará la zona fracturada a su posición normal y mejorará la insuficiencia respiratoria. Debido al tiempo que demora la solidificación costal, este método debe complementarse posteriormente con uno de tracción, lo que permitirá la extubación del paciente cuando su mejoría lo aconseje.
2. Alivio del dolor con analgésicos y bloqueo intercostal si se estima necesario.
3. Tratamiento de las lesiones asociadas.
Los métodos expuestos pueden también ser aplicados cuando la lesión se produce a nivel esternal, aunque es necesario hacer las adecuaciones por las características de este hueso, pudiendo utilizarse puntos de alambre de acero o láminas metálicas para fijar los fragmentos esternales.
