Trastornos bipolares
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Trastornos bipolares. Son los trastornos del estado de ánimo, caracterizado entre otras depresión es mas profunda hasta al euforia (manía), con amplias formas clínicas en frecuencia de los episodios. durante el Siglo XX la denominación mas utilizada fue la psicosis maníaco depresiva.
Sumario
Patogenia
Actualmente no hay duda de que para el trastorno bipolar existe una fuerte predisposición genética. Los estudios en gemelos muestran altas cifras de concordancia y se han descrito numerosos marcadores de ligamiento en diferentes cromosomas, que carecen todavía de aplicación práctica por su efecto menor y las dificultades de implicación de los hallazgos. Asimismo, no existen marcadores o pruebas biológicas que permitan diagnosticar la enfermedad.
Cuadro clinicos
El trastorno bipolar se puede presentar en episodios definidos por cuatro síndromes diferentes: manía, hipomanía, episodio mixto o depresión bipolar. Para efectuar el diagnóstico de trastorno bipolar es necesario haber presentado al menos uno de los tres primeros o una depresión más uno de los otros tres. A continuación se describen estos cuatro síndromes.La manía se caracteriza por una exaltación del estado de ánimo que puede acompañarse de irritabilidad, grandiosidad, taquipsiquia, verborrea, hiperactividad, desinhibición conductual, disminución de la necesidad de dormir, conductas de riesgo y, frecuentemente, delirios megalomaníacos o persecutorios e incluso alucinaciones y agitación psicomotriz.
La hipomanía es una forma leve de episodio maníaco. Nunca hay síntomas psicóticos, como delirios o alucinaciones, ni es necesaria la hospitalización. Los pacientes raramente son conscientes de su estadoy lo viven como muy placentero, ya que se sienten más creativos, activos y sociables, aunque en la mayor parte de los casos su comportamiento resulta inapropiado. La hipomanía casi nunca es, por tanto, motivo de consulta, y debe buscarse en la anamnesis. El episodio mixto consiste en un cuadro maníaco acompañado de sintomatología depresiva. Resulta difícil de diagnosticar por su gran polimorfismo y se acompaña con frecuencia de ansiedad y riesgo de suicidio. El sujeto puede estar agitado, inquieto, verborreico y, al mismo tiempo, su pensamiento y emociones pueden ser básicamente depresivos.La depresión bipolarresulta clínicamente indistinguible de la depresión unipolar, aunque tiende a acompañarse de inhibición psicomotriz, hipersomnia e hiperfagia. Para el diagnóstico preciso es fundamental averiguar si ha habido antecedentes de manía, hipomanía o estados mixtos.
Diagnóstico
Es clínico y atiende a unos criterios predefinidos; existen tres tipos de trastorno bipolar. El trastorno bipolar de tipo se corresponde con la forma clásica de la enfermedad, en la que se dan episodios maníacos y depresivos, aunque también son posibles episodios mixtos e hipomaníacos. Para su diagnóstico basta con haber sufrido al menos un episodio maníaco o mixto.El trastorno tipo II se caracteriza por el predominio de fases depresivas acompañadas de fases hipomaníacas; si aparece un episodio maníaco o mixto el diagnóstico pasa a ser de bipolar I.El trastorno ciclotímico es una forma atenuada de trastorno bipolar que consiste en la alternancia rápida de síntomas depresivos e hipomaníacos de baja intensidad durante un período prolongado de tiempo, que puede ser toda la vida. Si se produce un episodio depresivo completo el diagnóstico pasa a ser bipolar II, y si aparece un episodio maníaco o mixto se establece como bipolar I.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con los cuadros inducidos por enfermedades físicas o sustancias (p. ej., cocaína o anfetaminas en el caso de la manía). La manía psicótica se puede confundir con la esquizofrenia; la clave está en la presencia de exaltación del humor o irritabilidad y en el curso longitudinal de la enfermedad. La depresión bipolar se confunde con la unipolar cuando los pacientes que acuden a consulta por la depresión olvidan referir los episodios de hipomanía. La ciclotimia y el trastorno bipolar II se pueden confundir con trastornos de la personalidad. El abuso concomitante de alcohol y otras sustancias dificulta con frecuencia el diagnóstico. En los niños es difícil distinguir el trastorno bipolar del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Pronóstico, este se caracteriza por episodios agudos alternados con períodos de remisión. Los síntomas subclínicos, particularmente los depresivos, son frecuentes durante los períodos de remisión, por lo que muchos pacientes presentan dificultades a largo plazo de adaptación laboral, familiar y social. Su curso es recidivante e imprevisible, algunos pacientes muestran patrones específicos. Así, los cicladores rápidos son aquellos que presentan cuatro episodios o más al año, muchas veces sin períodos asintomáticos entre los mismos; otros pacientes muestran un patrón estacional,que les hace recaer cada año en la misma estación; algunas pacientes presentan típicamente episodios postparto. Para evitar el curso crónico y recidivante es fundamental un tratamiento precoz y prolongado que permita prevenir la aparición de recaídas. En caso contrario, las complicaciones familiares, sociales y económicas, junto con el elevado riesgo de suicidio, que conllevan un mal pronóstico.
Tratamientos
Tratamiento de la manía
El tratamiento habitual se basa en los antipsicóticos, por su eficacia antimaníaca y su rapidez de acción; el litio y los fármacos antiepilépticos se reservan para el tratamiento a largo plazo o profiláctico. Los antipsicóticos denominados atípicos,como la risperidona, la olanzapina, la quetiapina, la ziprasidona, el aripiprazol o la asenapina, se prefieren a los clásicos para asociarse a menos efectos secundarios. Muchas veces se combina un antipsicótico con litio o con un antiepiléptico como valproato o carbamazepina. El tratamiento requiere con frecuencia la hospitalización del paciente y puede ser necesaria medicación parenteral. En casos graves o resistentes puede utilizarse terapia electroconvulsiva. Para los estados mixtos se opta generalmente por el valproato, que puede administrarse en forma de carga oral para obtener un resultado más rápido. La hipomanía puede tratarse con cualquiera de los fármacos mencionados, generalmente en dosis más bajas.
Tratamiento de la fase depresiva
El tratamiento de las depresiones bipolares es distinto del de las unipolares. Se recomienda el uso de quetiapina, lamotrigina o antidepresivos asociados siempre a un fármaco eficaz en la prevención de fases maníacas o hipomaníacas (litio, antipsicóticos atípicos o algunos antiepilépticos), para prevenir el riesgo de inducir un cambio de fase (viraje) o incluso ciclación rápida. Los antidepresivos de elección son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). En casos resistentes puede optarse por otro tipo de antidepresivos o terapia electroconvulsiva.
Tratamiento a largo plazo
La clave del tratamiento del trastorno bipolar es la prevención de recaídas. El abordaje clásico, todavía vigente, ha sido la utilización de sales de litio. El litio es moderadamente eficaz en la manía, ligeramente eficaz en la depresión y claramente eficaz en la prevención de ambas (pero más en la prevención de manía). Los efectos secundarios graves son raros, pero las molestias digestivas, la polidipsia, la poliuria, el aumento de peso, las reacciones cutáneas y la dificultad de concentración son más comunes. Los efectos renales graves son extremadamente raros, aunque algunos pacientes presentan poliurias muy acentuadas. Asimismo, puede producir hipotiroidismo subclínico que no implica necesariamente tener que retirar el fármaco, pues si ha habido buena respuesta es preferible tratar el hipotiroidismo. Es de destacar el riesgo de intoxicación involuntaria por interacciones farmacológicas (diuréticos, antiinflamatorios) o deshidratación. Igualmente, ha de subrayarse su posible efecto teratogénico durante la gestación. Para las fases agudas se recomiendan dosis de 800-1600 mg/día, que permitan alcanzar litemias de entre 0,8 y 1,2 mEq/L (mmol/L). Para el mantenimiento, basta con concentraciones entre 0,6 y 1 mEq/L (mmol/L).
El ácido valproico o valproato (comercializado también como valpromida o dipropilacetamida) y la carbamazepina también se utilizancomo alternativas al litio en el tratamiento de mantenimiento, aunque la evidencia de su eficacia es menos clara. Se procura alcanzar concentraciones entre 50 y 100 mg/mL de valproato o 4-12 mg/L de carbamazepina. La olanzapina, en dosis de 10 mg/día, el aripiprazol (20 mg/día), la quetiapina (400 mg/día) y la lamotrigina, en dosis de 200 mg/día, también han demostrado eficacia a largo plazo, sobre todo para la prevención de manía (olanzapina y aripiprazol), de depresión (lamotrigina) y de ambas (quetiapina). La terapia electroconvulsiva de mantenimiento se utiliza en casos resistentes. Los tratamientos psicológicos son útiles asociados a la medicación, básicamente en forma de programas de psicoeducación. Consisten en informar al paciente sobre las características de su enfermedad, estimular la adherencia al tratamiento farmacológico, promover la prevención del consumo de drogas, el entrenamiento en la detección precoz de síntomas de recaída y la adquisición de hábitos de sueño e ingesta regulares. Este tratamiento, tanto en forma individual como en grupo, asociado a la farmacoterapia, ha demostrado ser más eficaz que la medicación sola en la prevención de recaídas. La implicación de la familia en el tratamiento es altamente recomendable.
Fuentes
- Colectivo de autores. Manual MERK. Pág 87
