Lesiones musculares

Lesiones musculares

Lesiones musculares: Una anomalía dolorosa que se produce a nivel muscular es llamada “lesión muscular”, siendo sus causas debidas por lo general a un exceso de esfuerzo o golpe externo.

Fisiopatología

La fisiopatología de la degeneración e inflamación tras una lesión muscular se inicia con la lesión de la membrana del miocito. Esto induce la necrosis de las miofibras. A continuación las interleucinas atraen a los monocitos y regulan el proceso inflamatorio. Los macrófagos se replican para desbridar el área vía fagocitosis. Seguidamente acontece la regeneración mediante factores de crecimiento y mioblastos. La regeneración muscular acontece en cuatro estadios: proliferación de mioblastos, formación de miotubos o sarcoblastos, formación de fibras musculares y reinervación de las fibras musculares regeneradas. En ocasiones aparecen cicatrices fibrosas como consecuencia de la sobreactivación de la matriz extra celular que contiene células fibroblásticas que producen diversos tipos de colágeno.

Clasificación

Directa

Laceración: Las laceraciones son resultado de lesiones penetrantes y son frecuentes en los pacientes politraumatizados. Curan rápidamente pero forman una gruesa cicatriz con poca elasticidad. En la ecografía en fase aguda puede observarse un hematoma con imagen hiperecogénica y en las fases más tardías una zona anecogénica por falta de continuidad del vientre muscular. En pacientes jóvenes deportistas o trabajadores de fuerza con afectación de músculos importantes pueden requerir sutura.

Contusión:Son consecuencia de traumatismos directos, por el choque de la masa muscular con una superficie dura y/o el hueso, produciéndose una hemorragia capilar. Los músculos más afectados son: vasto externo, recto anterior, cuádriceps, musculatura paravertebral y musculatura oblicua pélvica.

Estas lesiones se pueden clasificar en función de la anatomía y de la gravedad(tabla 1).

Anatomía lesional	Gravedad
Intermisculares: el hematoma entre los diferentes músculos del compartimiento	Leves: el movimiento activo o pasivo limitado en menos de un tercio de lo normal.
Intramusculares: el hematoma entre los diferentes haces de fibras del músculo.	Moderados: movimiento limitado entre uno y dos tercios.
	Grave: movimiento activo se limita más de dos tercios de lo normal.

Indirectas

Ocurren más frecuentemente en músculos biarticulares, sometidos a altas solicitaciones excéntricas durante el ejercicio, generalmente en la unión miotendinosa. Los músculos más frecuentemente afectados son: recto femoral, gemelo medial, isquiotibiales, y aductores. Menos frecuentemente se afectan los músculos de la pared abdominal, glúteos, pectoral, músculos del brazo y antebrazo.

Calambres: Son debidos a una contracción muscular involuntaria e intensa en varios grupos de fibras ya sea porque la actividad ha sido demasiado intensa o bien, se ha reiniciado la actividad tras un periodo de descanso. Suelen ser de duración corta y aparecen por fatiga muscular.

Distensiones: Son consecuencia de una fuerza intrínseca generada por una contracción repentina del músculo que suele ser excéntrica, cuando no existe una sincronía con los antagonistas. En muchas ocasiones estará relacionado con una falta de preparación y condicionamiento de los músculos, falta de potencia o bien fatiga muscular. Se caracterizan por la aparición de un dolor agudo y se dividen en tres grados 1.3.(tabla 2).

Grado	Patología	Clínica	Exploración física	Ecografía	RMN
I	Elongación de fibras sin ruptura	Molestia difusa	Sin debilidad muscular	Edema	Edema
II	Ruptura parcial fibra	Dolor localizado	Equimosis y pérdida de fuerza	Hematoma	Señal T2
III	Ruptura completa	Dolor intenso, cojera	Hachazo, equimosis, asimetría, impotencia funcional	Gran hematoma	Hematoma

La mayoría de estas lesiones obtendrán buenos resultados con el tratamiento conservador. En los casos en los que la ruptura sea completa, en un músculo biarticular, con un déficit funcional, en un paciente activo será necesario el tratamiento quirúrgico.

Inicialmente el músculo debe estar en reposo aplicando especialmente la crioterapia. Posteriormente, se realizará una funcionalización progresiva a partir de los 2-5 días de la lesión para ayudar a la reorientación de las fibras musculares y del tejido conectivo de la cicatriz, la revascularización y la reinervación.

Síndrome Compartimental: Puede ser agudo, en los casos postraumáticos asociado fundamentalmente a mecanismos de alta energía, o crónico, asociándose a la actividad deportiva. Esta patología se reserva para otra sección del libro.

Causas

A continuación, se van a exponer una serie de factores por los cuales una persona puede sufrir estos percances:

• Factores internos:

Los siguientes parámetros deben estar equilibrados para evitar riesgos:

1. Equilibrio adecuado de sales y electrolitos.
2. Existencia de reservas de energía en el músculo (glucógeno).
3. Estado nutricional equilibrado antes y durante la práctica deportiva.

Asimismo, se debe tener en cuenta:

1. Realizar el calentamiento y estiramientos de la musculatura, centrándose de manera específica en las zonas de mayor exigencia y, teniendo en cuenta el tipo de actividad a realizar.
2. Posturas adecuadas: Una técnica depurada a la hora de realizar las tareas y ejercicios y, realizar los apoyos de manera correcta elimina posibilidades de lesión.

• Factores externos:

Son factores ajenos generalmente aleatorios:

1. Golpes o contusiones con objetos, superficies o bien, con otras personas.
2. Ambientales: Temperatura, humedad, etc.

Síntomas

• El paciente requiere una sensación de dolor brusco.
• Inspección: Hematomas, deformación del músculo y equimosis.
• Palpación: Tumefacciones, puntos gatillo, hendidura o contractura muscular acompañante.
• Movilidad activa y pasiva, disminuida
• Pruebas musculares: estiramientos pasivos, contracciones contra resistencia, presencia de hernia muscular, etc.

Diagnóstico

La localización del dolor y el mecanismo de producción son los factores a tener en cuenta en estas lesiones. La exploración clínica es fundamental. La inspección la realizaremos en reposo en prono y en supino y también durante la marcha. En la palpación buscaremos tumoraciones y soluciones de continuidad. Se valorará asimismo la movilidad activa y pasiva, la flexibilidad, la fuerza activa y contraresistida. Se preguntará sobre la limitación para las actividades de la vida diaria así como deportivas. La radiología simple y la TC tienen un papel limitado pero pueden ser útiles para descartar una miositis osificante o un arrancamiento. La RMN es diagnóstica en los casos en los que la ecografía no puede evaluar la lesión por su localización en profundidad o por las características del tejido. Es muy sensible en las lesiones musculares en las que hay un aumento de líquido. Esta prueba se reserva para aquellos casos en los que existe una discrepancia entre los hallazgos clínicos y ecográficos. La ecografía es el examen de elección para valorar la amplia gama de lesiones musculares. Es una exploración dinámica, de fácil acceso y bajo coste. Permite además actitudes terapéuticas guiadas.

Tratamiento general de las lesiones musculares

La mayoría de las lesiones suelen evolucionar de forma natural hacia la curación. En los calambres y DOMS después del tratamiento inicial con reposo relativo, la aplicación de calor y masaje suave; se puede reiniciar la actividad sin mayores complicaciones. En ocasiones pueden estar indicados los relajantes musculares. En las contusiones y distensiones el objetivo del tratamiento es:

• Reducir el hematoma al máximo para conseguir una cicatriz lo más pequeña posible y disminuir la alteración funcional del músculo.

• Recuperar las propiedades elásticas y contráctiles del músculo.

El tratamiento se divide en tres fases:

Fase 1. El objetivo es reducir el hematoma. El tamaño de éste se relaciona directamente con el tamaño de la cicatriz y el tiempo de regeneración muscular. La lesión tiene mejor pronóstico si el hematoma es intermuscular. Suele durar entre 48 y 72 horas. Se recomienda reposo de la zona afectada, crioterapia y administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La crioterapia precoz se relaciona con una disminución del tamaño del hematoma y acelera la regeneración. La colocación de un vendaje compresivo reducirá también el tamaño del hematoma. Deben evitarse los masajes.

Fase 2. Es la fase de cicatrización. El objetivo es que la cicatriz sea lo menor y más funcional posible. Aplicaremos calor y se empezarán a realizar contracciones musculares progresivas siempre que no produzcan dolor. El uso de bastones para descarga parcial estará indicado en los casos de lesiones severas. La fisioterapia permite acortar el tiempo de evolución. Las contracciones isométricas, concéntricas y excéntricas y los estiramientos se irán introduciendo según la tolerancia.

Fase 3. Reanudación progresiva de la actividad deportiva. Deben evitarse nuevas lesiones realizando estiramientos, potenciación y trabajo excéntrico de la musculatura afectada antes y después de la actividad.

La mayoría de estas lesiones se resuelven con el tratamiento conservador. La cirugía se reservará para aquellos casos con hematomas intramusculares extensos y para las distensiones grado III.

Complicaciones

• Cicatriz fibrosa. Resultado de un desequilibrio en el proceso de reparación. Se valorará por RMN y ecografía. Se altera la contractilidad y elasticidad del músculo, disminuye la fuerza y predispone a sufrir nuevas lesiones.

• Miositis osificante. Las contusiones musculares con hematoma intramuscular pueden calcificar y osificar. Es frecuente en deportes de contacto. Durante las tres primeras semanas se comporta como una masa que desestructura el patrón muscular. Después aparecen calcificaciones de fuera hacia dentro llegando a madurar a los 5-6 meses. El diagnóstico se realiza por TC y radiografía. La gammagrafía con Tecnecio 99 informará de la actividad osteogénica de la masa y por lo tanto de su pronóstico. El tratamiento será reposo deportivo, indometacina e incluso radioterapia. Cuando la lesión en la gammagrafía no esté activa se puede indicar la cirugía.

• Rerupturas. Son la presentación de un nuevo episodio de distensión en un músculo afectado previamente. Se relacionan con la gravedad de la distensión anterior y la precocidad del retorno a la actividad. Hasta un 30% de los deportistas que se rompen los isquiotibiales presentan esta complicación durante la misma temporada deportiva.

Fuente

• Ballesteros Masso Rafael; Traumatología y medicina Deportiva 1(Bases de la Medicina del Deporte). Ed. Paraninfo, España, 2002.
• Ballesteros Masso Rafael; Traumatología y medicina Deportiva2 (Traumatología del deporte). Ed. Paraninfo, España, 2002
• Ballesteros Masso Rafael; Traumatología y medicina Deportiva3 (Medicina del Deporte).
• Proubasta I. Lesiones musculares. En: Proubasta I. Lecciones básicas en cirugía ortopédica y traumatología, 1ª ed. Barcelona:Permanyer; 2007. p. 261-8.
• Delgado-Martínez AD. Lesiones musculares. En: Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Manual SECOT de cirugía ortopédica y traumatología. 1ª ed. Madrid: Panamericana; 2003. p. 375-85.