Adenocarcinoma de páncreas exocrino

Adenocarcinoma de páncreas exocrino
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Adenocarcinoma de Páncreas Exocrino. El páncreas es un órgano alargado, de aspecto lobular localizado en la concavidad del duodeno y que se extiende hasta el hilio esplénico. Pesa entre 65 y 160 gramos, y presenta una longitud aproximada de 20-25 cm. El páncreas puede dividirse en cuatro partes: la cabeza, el itsmo o cuello, la parte central o cuerpo y la extremidad izquierda, cerca del hilio esplénico o cola.

Descripción anatómica y funcional

Desde el punto de vista histológico y fisiológico, el páncreas es una glándula que presenta dos componentes claramente diferenciados. El páncreas exocrino, es el responsable de la producción y secreción de jugo pancreático, rico en enzimas necesarias para la digestión de los alimentos en el intestino. Está constituido por células acinares, centroacinares y ductales, y representa la casi totalidad de la masa glandular. El páncreas endocrino está constituido por los islotes de Langerhans, estructuras formadas por diversos tipos celulares que representan menos del 1% de la masa del páncreas y que son los responsables, entre otras funciones, del control de la glicemia.

De entre los tumores gastrointestinales, el cáncer de páncreas (CP) es el que presenta actualmente la peor tasa de supervivencia a los 5 años. El CP es la segunda neoplasia más frecuente del tubo digestivo y la cuarta causa de muerte por neoplasia en Estados Unidos, tanto en el hombre como en la mujer. No existe tratamiento curativo y la resección quirúrgica no es posible en la mayoría de pacientes debido a la extensión - local o a distancia - del tumor. Por otra parte, la radioterapia y la quimioterapia se han mostrado muy poco efectivas. Menos del 20% de los pacientes afectos sobreviven al primer año después del diagnóstico y sólo el 3% están vivos a los 5 años.

Factores de riesgo

Actualmente se reconocen numerosos factores que podrían contribuir al desarrollo de Cáncer de páncreas. Los factores contribuyentes postulados incluyen edad (es raro antes de los 40),

  • Sexo (es más frecuente en varones), exposición ocupacional a carcinógenos, dieta rica en grasas, consumo de carne, pancreatitis hereditaria.
  • Raza (es más común en negros) e inmigración desde países con un riesgo elevado. El incremento de la incidencia en Japón se ha relacionado con la adquisición de hábitos alimenticios occidentales.

El factor de riesgo más consistente parece ser el tabaquismo . El consumo de café podría estar implicado en el desarrollo de CP, aunque esta controvertida su influencia . Antes considerado como factor de riesgo, la pancreatitis parece ser debida y no causa de CP.

Otros factores como litiasis vesicular, consumo de alcohol, cirugía ulcerosa previa, anemia perniciosa, e irradiación abdominal han sido implicados. La asociación de una dieta rica en grasas, rica en proteínas y una cirugía gástrica previa en el desarrollo de CP, puede estar relacionada con los niveles altos circulantes de colecistoquinina (CCK), un estimulador potente del crecimiento del páncreas, que ha sido implicado como un potenciador de sustancias carcinógenas en modelos animales .

El consumo de proteínas de origen vegetal como lentejas, guisantes, judías y frutos secos puede reducir el riesgo de desarrollo de CP. Las dietas ricas en frutas proporcionan un ingreso alto de licopeno (un carotenoide con propiedades antioxidantes), compuesto del que se ha especulado que tiene efectos protectores contra el CP. El selenio es otro antioxidante que ha sido relacionado en la protección contra CP . No hay datos epidemiológicos suficientes para considerar al alcohol como un carcinógeno pancreático.

La posible relación entre diabetes y riesgo de CP ha sido ampliamente discutida en la literatura. Resultados de estudios recientes indican que existen "factores diabetógenos" específicos de determinados tumores pancreáticos que directa o indirectamente influencian, por una parte en los tejidos periféricos (creando una mayor resistencia a la insulina) y, por otra, alterando o modificando la secreción pancreática endocrina. .

Patogénesis

Alrededor del 95% de los cánceres de páncreas se originan en el páncreas exocrino y se clasifican histológicamente como adenocarcinomas de origen ductal. Aproximadamente 3/4 de los carcinomas ductales de páncreas crecen en la parte proximal. Estos tumores usualmente se diagnostican en un estadío más temprano debido al desarrollo de ictericia obstructiva. Los tumores del cuerpo o cola pancreáticos son a menudo diagnosticados en un estadío más tardío debido a la falta de síntomas.

Las neoplasias quísticas del páncreas también crecen a partir del páncreas exocrino y se clasifican como benignas (cistadenoma seroso), potencialmente malignas (cistadenoma mucinoso) o malignas (cistadenocarcinoma). Estas neoplasias quísticas son mucho menos frecuentes que los carcinomas ductales, tienden a ocurrir en mujeres y se pueden encontrar en toda la glándula.

El Cáncer de páncreas metastatiza de forma agresiva y en la gran mayoría de los casos presenta diseminación en el momento del diagnóstico. Aproximadamente el 90% de los tumores tienen invasión perineural, un 70-80% diseminación linfática, un 50% invasión venosa, y un 20-25% afectación duodenal. El hígado, el peritoneo y los ganglios linfáticos regionales son las estructuras más comúnmente afectadas .Entre un 20-40% de CP tienen carcinomas sincrónicos in situ e hiperplasia ductal. Hiperplasia ductal, cambios nodulares y alteraciones en la función endocrina del páncreas pueden preceder a la aparición de tumores malignos.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas tempranos del CP incluyen entre otros: anorexia, pérdida de peso, dolor abdominal y náusea. Desafortunadamente, la inespecificidad de estos síntomas a menudo contribuye a retrasar el diagnóstico. Solamente se desarrollan síntomas específicos después de la invasión u obstrucción de una estructura vecina. Debido a que la mayoría de los carcinomas de páncreas se localizan en la cabeza pancreática, la obstrucción del árbol biliar, con la ictericia resultante, es la forma de presentación más característica.

La ictericia es progresiva y a menudo se asocia con prurito. El dolor se considera un síntoma común en el paciente con CP. Suele ser silente, de localización epigástrica, a menudo irradiado hacia la espalda, empeora en la posición supina y se alivia inclinándose hacia adelante. El dolor puede ser causado por la invasión tumoral del plexo esplácnico y del retroperitoneo, o por la oclusión del conducto pancreático. Aunque la existencia de un dolor intratable está frecuentemente asociado a CP, rara vez ocurre como manifestación temprana.

La obstrucción duodenal con náuseas y vómitos, usualmente es una manifestación tardía del CP. Ocasionalmente algún paciente puede debutar con pancreatitis.

El examen físico detecta una masa abdominal en el 24-28% de los pacientes, edema maleolar en 17%, fiebre en un 16%, distensión abdominal en el 12%, vesícula biliar palpable (signo de Courvoisier asociado con cáncer de cabeza de páncreas) en 10% y tromboflebitis (síndrome de Trousseau) en 10% Las náuseas y los vómitos se asocian más frecuentemente con la presencia de metástasis hepáticas. La media de pérdida de peso es de 12 kg, siendo mayor en los pacientes con tumores no resecables o con metástasis hepáticas.

La falta de ingesta de calorías es uno de los factores que más contribuye a la pérdida de peso. Los tumores localizados en el cuerpo o en la cola producen más pérdida de peso que los localizados en la cabeza. La mayoría de los pacientes tienen una duración de síntomas inferior a los dos meses. La diabetes está presente en el 33% de los pacientes con cáncer avanzado, pero aproximadamente un 15% de los pacientes puede presentar diabetes de novo poco tiempo antes del diagnóstico de CP.

El adenocarcinoma de páncreas ha sido descrito como una causa rara de pancreatitis o de abscesos pancreáticos, con una prevalencia total de pancreatitis aguda en el 13% de los casos Entre el 2 y el 24% de los pacientes con pancreatitis crónica tienen Carcinoma de Páncreas.

Diagnóstico

En el momento del diagnóstico sólo el 15% de los tumores están localizados en la glándula pancreática, en un 25% aparece invasión loco-regional y en el 60% restante existe invasión local asociada a presencia de metástasis a distancia. El diagnóstico tardío contribuye, de forma significativa, al mal pronóstico del CP, además, cuando existe la sospecha clínica de CP, el diagnóstico no siempre es fácil.

La pronta evaluación del paciente con ictericia, sin embargo, ofrece la oportunidad de un diagnóstico temprano. Cualquier paciente con ictericia debe ser sometido a una técnica de diagnóstico por imagen, bien sea ecografía o tomografía axial computarizada (TAC).

Ambos test pueden confirmar la naturaleza obstructiva de la ictericia, mostrando dilatación de los conductos intra y extrahepáticos. La TAC se considera generalmente más efectiva para valorar el nivel de obstrucción, demostrando la presencia de una masa pancreática y detectando la presencia de metástasis hepáticas o invasión vascular local La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) no tiene, aparentemente, ventajas sobre la TAC en la evaluación del CP.

Tanto la ecografía como la TAC permiten la punción-aspiración percutánea (PAAF) de cualquier masa pancreática y la obtención de un material que posibilita un diagnóstico histológico definitivo en una proporción importante de estos pacientes En casos de cáncer avanzado, la confirmación histológica preoperatoria de la enfermedad puede evitar una laparotomía innecesaria. Estudios recientes utilizando técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la detección de mutaciones en el gen K-ras, demuestran que la sensibilidad diagnóstica de la PAAF de masas pancreáticas puede incrementarse hasta un 80% con una especificidad del 100% .

La angiografía con inyección arterial en el tronco celiaco y en la arteria mesentérica superior con estudio en la fase venosa, proporciona la mejor demostración de la anatomía vascular y la afectación u oclusión de grandes vasos. También la arteriografía puede detectar posibles variaciones anatómicas que pueden modificar el manejo operatorio La invasión local de los vasos viscerales adyacentes contraindica la resección.

Las localizaciones más comunes de diseminación a distancia en CP son las metástasis hepáticas e implantes peritoneales. Cuando la diseminación a distancia está presente, la supervivencia es tan limitada que está indicado un manejo conservador. Las metástasis peritoneales y en el epiplon usualmente tienen 1 o 2 mm de diámetro y se detectan únicamente por visualización directa.

Cuando la laparoscopia diagnóstica se utiliza en pacientes antes de la intervención quirúrgica se ha descrito que, hasta un 40% de los pacientes que no mostraban afectación extrapan-creática en base a la TAC, presentaban pequeñas metástasis hepáticas o implantes peritoneales que contraindican la resección. Adicionalmente durante la laparoscopia se puede realizar un lavado de la cavidad peritoneal y el estudio citológico de la muestra obtenida. La información obtenida del estadiaje preoperatorio de los pacientes con CP, es la base para la planificación del tratamiento para cada paciente.

Se han propuesto una amplia variedad de marcadores séricos tumorales con fines diagnósticos y de seguimiento en pacientes con CP. El más extensamente estudiado ha sido el CA 19-9. Este test serológico, que está ampliamente disponible, no es específico para CP, debido a que se encuentra elevado en otros carcinomas digestivos. Además, los niveles de CA 19-9 frecuentemente son normales en estadíos iniciales del CP y por lo tanto no se considera como técnica de screening. Encontrar niveles altos de CA 19-9 nos puede servir para poder diferenciar condiciones benignas de malignas. Después de la resección, la determinación de los niveles de CA 19-9 puede ser útil como valor pronóstico y como marcador de seguimiento del paciente.

Se ha publicado que la elastasa inmunoreactiva sería más sensible que el CA 19-9 para el CP localizado en la cabeza del páncreas, mientras que el CA 19-9 lo sería en aquellos tumores que se localizan en el cuerpo-cola pancreático. Parece que las concentraciones de elastasa podrían estar elevadas en estadíos iniciales del CP, mientras que los niveles séricos de CA 19-9 están elevados en estadíos más tardíos. El papel clínico de algunos de estos marcadores necesita ser examinado exhaustivamente antes de que su uso sea recomendado de forma más amplia.

Tratamiento

Sólo un 17% de los pacientes diagnosticados de CP están vivos después del primer año del diagnóstico. La tasa de supervivencia a los 5 años de los pacientes que tienen tumores menores de 2 cm de diámetro y que puedan ser resecados, es de aproximadamente 30-37%. La resecabilidad del tumor disminuye conforme los niveles de CA 19-9 se incrementan, siendo sólo un 6.8% de los pacientes que tienen niveles superiores a 1.000 U/ml los que se pueden someter a resección quirúrgica. Los pacientes no tratados tienen una media de supervivencia de 3 a 4 meses.

Desafortunadamente, los programas de tratamiento actuales para el CP avanzado son generalmente inefectivos y raramente resultan en remisión o en curación de la enfermedad. Los esquemas terapéuticos disponibles incluyen cirugía, quimioterapia, radioterapia postoperatoria, o combinaciones de estos.

La resección quirúrgica del CP permanece como la mejor opción terapéutica aunque pocos pacientes logran su curación. Los tumores no resecables predominan, convirtiendo la mayoría de los procedimientos en paliativos. Sólo alrededor de un 10% de los tumores de cabeza de páncreas son resecables y potencialmente curables en el momento de la cirugía. De éstos, la tasa de supervivencia a los 3 y a los 5 años es de solamente el 15% y 4% respectivamente. La tasa de supervivencia para los tumores del cuerpo o de la cola es mucho menor.

La resección pancreático-duodenal permanece como la intervención más comúnmente realizada para el tratamiento de los pacientes con CP con intención curativa. Se acepta que la pancreatectomía total no ofrece ninguna ventaja sobre la resección de la cabeza pancreática en términos de mortalidad relacionada al tumor, mientras que añade morbi-mortalidad quirúrgica.

Los estudios efectuados con líneas tumorales pancreáticas humanas presentan una alta resistencia a los fármacos. El agente más estudiado es el 5-FU con una tasa de respuesta de alrededor de un 20% (34). La combinación más frecuente es FAM (5-FU, adriamicina, mitomicina) y SMF (estreptomicina, mitomicina, 5-FU). FAM logra una paliación en el 30-40% de los casos, pero no tiene efecto en la supervivencia (34).

Una nueva clase de agentes terapéuticos, los modificadores de la respuesta biológica, han sido utilizados en pacientes con tumores gastrointestinales avanzados (35). La combinación de interferón gamma recombinante y de factor de necrosis tumoral humano se utilizó en el tratamiento de 5 pacientes con CP; sólo un caso presentó respuesta y ésta fue parcial.

Debido a la respuesta a la manipulación hormonal de CP en modelos animales, se han realizado varios estudios prospectivos, randomizados, utilizando terapia antihormonal en pacientes con CP no resecable. El uso de tamoxifen (36), estramustine (37) y análogos de LHRH no han mostrado una actividad terapéutica significativa en el control del CP humano.

El CP se considera como un tumor radioresistente, la radiación puede paliar los síntomas locales de la enfermedad avanzada. La dosis que se puede dar por radiación externa es usualmente demasiado baja para controlar un tumor voluminoso no resecable. Esto ha llevado a diferentes instituciones a intentar otros medios, como son radiación intraoperatoria o utilizar diferentes agentes radiobiológicos, como los neutrones. Debido a que la radiación sola no ha demostrado beneficios significativos, la mayoría de los estudios actuales utilizan un abordaje combinado.

Intervención paliativa

Cuando queda en evidencia la irresecabilidad del cáncer de cabeza de páncreas, consideramos que siempre es útil la derivación biliar y digestiva. Habitualmente sugerimos realizar ambas, pero puede realizarse sólo una de ellas de acuerdo a las circunstancias de cada caso. Para la derivación biliar, utilizamos la alternativa más factible, colecistoduodeno anastomosis, colédocoduodeno anastomosis, colecisto o colédocoyeyuno anastomosis.

La derivación permitirá la disminución de la presión en la vía biliar y el alivio de la ictericia, lo que mejora el estado general del paciente, más aún si podemos viabilizar la vía digestiva. Cuando queda en evidencia la irresecabilidad del cáncer de cabeza de páncreas, consideramos que siempre es útil la derivación biliar y digestiva.

Habitualmente sugerimos realizar ambas, pero puede realizarse sólo una de ellas de acuerdo a las circunstancias de cada caso. Para la derivación biliar, utilizamos la alternativa más factible: colecistoduodeno anastomosis, colédocoduodeno anastomosis, colecisto o colédocoyeyuno anastomosis. La derivación permitirá la disminución de la presión en la vía biliar y el alivio de la ictericia, lo que mejora el estado general del paciente, más aún si podemos viabilizar la vía digestiva.

Actualmente existe la tendencia de grupos de cirujanos hacia técnicas conservadoras, argumentando menor mortalidad operatoria con una sobrevida parecida a quienes fueron tratados con una resección pancreática. Si bien somos conscientes de la morbilidad de la DPC, consideramos que es la mejor alternativa hasta este momento para los pacientes con cáncer de cabeza de páncreas diagnosticados precozmente.

Pancreatectomía distal

Cuando se logra diagnosticar precozmente una lesión oncológica distal, la resección puede resultar curativa, pero lo usual es lo contrario y el cáncer de la cola de páncreas está casi siempre muy avanzado, infiltrando órganos vecinos y elementos vasculares importantes, siendo así imposible su resección. En estos casos, tratamos siempre de documentar el diagnóstico con una biopsia y cerramos el abdomen.

Cuando se logra diagnosticar precozmente una lesión oncológica distal, la resección puede resultar curativa, pero lo usual es lo contrario y el cáncer de la cola de páncreas está casi siempre muy avanzado, infiltrando órganos vecinos y elementos vasculares importantes, siendo así imposible su resección. En estos casos, tratamos siempre de documentar el diagnóstico con una biopsia y cerramos el abdomen.

Fuente

Dr. Carlos Marengo B. Guido Panchana. Germán Reyes. Cirugía ecuatoriana .Ecuador. Cáncer en Quito. Registro Nacional de Tumores. Anuario 1993