Corazón pulmonar
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Corazón pulmonar. Enfermedad cardiaca resultante de enfermedad del pulmón o procesos extrapulmonares que originan hipoventilación crónica.
Sumario
Etiología
La enfermedad ha de ser bilateral, difusa y crónica, antes que tenga tendencia a provocar corazón pulmonar. La enfermedad broncopulmonar obstructiva constituye, con mucho, la causa más importante en Estados Unidos. La fibrosis intersticial difusa, la tuberculosis extensa (en particular después de toracoplastia o resecciones), la silicosis y las granulomatosis como la sarcoidosis o la beriliosis, a veces son la causa de todo.
En algunas regiones continentales fuera de los Estados Unidos, es causa frecuente la esquistosomiasis pulmonar. Los trastornos extrapulmonares que limitan la ventilación, como la cifoscoliosis, la obesidad muy intensa, la poliomielitis y otros trastornos neuromusculares, pueden producir corazón pulmonar.
Frecuencia
La frecuencia varía según la enfermedad fundamental, primariamente el enfisema pulmonar con bronquitis. La frecuencia señalada en diversos países es, en promedio, del 10% en los casos cardiacos, aproximadamente, de los pacientes con enfisema obstructivo acabarán presentando signos de corazón pulmonar, este es unas cinco veces más frecuente en los varones que en las mujeres.
Anatomía patológica
Hay hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho. En algunos casos la dilatación afecta el anillo de la válvula tricúspide en grado suficiente para originar insuficiencia de la válvula. En la tercera parte de los casos de enfisema hay también cierto agrandamiento del ventrículo izquierdo, de causa discutida. En pacientes con enfisema los cambios arteriales no suelen ser intensos.
Fisiopatología
En el corazón pulmonar, el ventrículo derecho falla por la carga excesiva que le impone la hipertensión pulmonar, complicado por el efecto perjudicial de la hipoxia. Cuando hay hipertensión pulmonar e hipoxia en reposo, aumentan con el ejercicio. La hipertensión pulmonar causada por la mayor parte de enfermedades de enfermedad pulmonar difusa tiende a ser progresiva, y una vez aparecida la insuficiencia cardíaca el pronóstico es malo. El enfisema muchas veces plantea un cuadro diferente.
Cuando aparece insuficiencia en pacientes con enfisema, también hay hipoxia e hipertensión pulmonar, pero cuando se restablece la compensación, la saturación de oxígeno de la sangre arterial aumenta considerablemente y la presión en la pequeña circulación disminuye a veces hasta valores normales. El estudio de esta notable sucesión de acontecimientos ha resultado muy provechoso.
Las personas con enfisema avanzado, pero sin signos clínicos de insuficiencia cardíaca, pretérita o actual, suelen presentar disminución del flujo plasmático renal que recuerda la situación de los pacientes con insuficiencia. Se ha superpuesto, sin demostración, que la insuficiencia cardíaca puede desarrollarse insidiosamente sin infección pulmonar desencadenante, y que por si misma puede afectar adversamente la función pulmonar. Si la hipoxia es la responsable primaria del desarrollo agudo de hipertensión pulmonar en la insuficiencia cardiaca del enfisema, es difícil comprender que el alivio de la hipoxia inhalando oxígeno no tenga un efecto inmediato intenso disminuyendo la presión en la arteria pulmonar.
Manifestaciones clínicas
El curso clínico varía según la enfermedad fundamental. En ausencia de insuficiencia cardíaca manifiesta, el corazón pulmonar se pone de relieve primeramente por agrandamiento del corazón derecho, que ocurre con enfermedad difusa de los pulmones o trastorno adecuado de la función ventilatoria. La mayor parte de los casos se descubren cuando se desarrolla insuficiencia cardíaca.
Los pacientes que tienen insuficiencia cardiaca con enfisema crónico obstructivo suelen ser varones de más de 50 años de edad, con una larga historia de tos crónica y disnea progresiva, ambas empeoradas en forma aguda, los últimos días. Puede haber una infección respiratoria manifiesta pero, incluso sin ella, son frecuentes la febrícula y el esputo purulento. El paciente sufre una enfermedad aguda, y está disneico, cianótico y en confusión mental.
La insuficiencia cardíaca congestiva muchas veces resulta evidente por la distensión de las venas cervicales, el edema de los tobillos y la hipersensibilidad a nivel del hígado. Los diafragmas están en posición baja, los ruidos respiratorios son lejanos, se perciben estertores crepitantes, sobre todo a nivel de las bases pulmonares, y puede haber sonidos sibilantes espiratorios dispersos.
La frecuencia cardíaca suele hallarse muy por encima de 100 por minuto, y el ritmo generalmente es regular. El choque de la punta no es palpable a la izquierda del esternón, y las dimensiones del corazón no pueden valorarse por percusión. La auscultación resulta difícil porque interfieren los ruidos respiratorios, excepto en la región xifoidea donde puede percibirse un ruido de galope. En algunos pacientes puede desarrollarse insuficiencia en forma mucho más insidiosa, con disnea gradualmente creciente, y quizá sea difícil reconocer que existe la insuficiencia.
La reserva alcalina casi siempre está aumentada, igual que el valor hematocrito. La saturación de oxígeno de la sangre arterial suele hallarse por debajo del 80% y el pCO2 por encima de 60 mm Hg. Hay hipertensión moderada de la arteria pulmonar, por ejemplo del orden de 70/35 mm Hg.
Las radiografías simples no suelen mostrar agrandamiento notable del corazón derecho, pero los cambios son evidentes si se comparan con radiografías anteriores. El electrocardiograma a veces presenta signos de hipertrofia ventricular derecha u “onda P pulmonar”.
Diagnóstico
El diagnóstico suele establecerse fácilmente por los datos antes señalados. En algunos casos de enfisema por insuficiencia cardiaca puede haber duda de si el enfisema es el que origina la insuficiencia. En caso positivo, los casos de los gases sanguíneos serán intensos, y poco probables la presencia del líquido pleural, respiratorio de Cheyne-Stokes y choque palpable de la punta.
En casos menos claros, la insuficiencia quizá solo pueda diagnosticarse retrospectivamente después de producirse la fibrosis pulmonar y de disminuir las dimensiones del corazón. En etapas tempranas, resultan sospechosos el aumento de la reserva alcalina, del valor hematocrito, del peso corporal y de las dimensiones del corazón con rayos X.
Tratamiento
En el enfisema con insuficiencia, la base del tratamiento es alveolar. A menos que sea manifiesta la ausencia de infección bronquial, se utilizará tetraciclina en dosis de 2 g al día, a veces acompañada de 1 200 000 unidades diarias de penicilina o de otro antimicrobiano adecuado.
Durante el día se usa repetidamente la respiración intermitente con presión positiva, administrando un broncodilatador en pulverizaciones y en forma regulada (por ejemplo isoproterenol al 1:100, en dosis de cinco gotas con cinco gotas de agua). La hipoxia se alivia con oxígeno, teniendo cuidado de evitar la narcosis por CO2. Se utiliza el tratamiento corriente de la insuficiencia cardíaca congestiva a base de reposo en cama, restricción de sodio (500 mg al día), digitalización (es frecuente la intoxicación), y clorotiacida, 500 mg, dos veces al día, o producto equivalente. Puede ser eficaz la acetazolamida en dosis de 250 mg dos veces al día. A veces se necesitan mercuriales.
Cuando la hipoxia y la hipercapnia se alivian con tratamiento adecuado de la insuficiencia ventilatoria en pacientes con insuficiencia cardiaca por enfermedad broncopulmonar obstructiva, la presión en la arteria pulmonar disminuye, se produce diuresis y el paciente prácticamente se restablece recuperando el estado anterior a la insuficiencia, en unas pocas semanas.
Pronóstico
El pronóstico es malo en la mayor parte de los casos de corazón pulmonar cuando hay insuficiencia, pero las personas con “corazón con enfisema” pueden conservarse durante varios años después de un episodio de insuficiencia cardiaca, prestando atención muy cuidadosa a su función ventilatoria.
Fuentes
- Dr. Paul B. Beeson y Dr. Walsh McDermott. Tratado de Medicina Interna. Tomo I. Pág. 550. Edición Revolucionaria. Instituto Cubano del Libro La Habana. Cuba. 1973.
- Información sobre Corazón pulmonar. Consultado: 27 de enero de 2013. Disponible en: www.es.mimi.hu
