Fisiología materna en el embarazo

Semiologíamaterna durante el embarazo

Fisiología materna durante la gestación.Los cambios fisiológicos, bioquímicos y anatómicos que ocurren durante la gestación son extensos y pueden ser sistémicos o locales. Muchos de éstos van a regresar a su estado pregestacional entre el parto y las 6 semanas del puerperio.

Estos cambios fisiológicos normales logran un entorno saludable para el feto, sin compromiso de la salud materna. En muchos sistemas, sin embargo, la actividad estará incrementada. En el caso de los aparatos urinarios y gastrointestinal, los músculos estarán más laxos, debido a una actividad decreciente.

Es necesario conocer bien la fisiología normal de las gestantes para comprender los procesos de enfermedades coincidentes durante el embarazo.

Sistema digestivo

Las regulaciones nutricionales durante la gestación se incrementarán, lo cual incluye vitaminas y minerales. Muchas alteraciones maternas ocurren para encontrar la solución a este tipo de demanda. En los primeros meses del embarazo el apetito disminuye ya que existen náuseas y vómitos, debido a los cambios en los niveles de gonadotropinas coriónicas. Posteriormente el apetito va incrementándose, así como la cantidad de alimentos ingeridos, que es mucho mayor. Por ello, se debería educar a la paciente acerca de la cantidad y calidad de los alimentos que debe ingerir.

Cavidad oral

El PH de la cavidad oral decrece y pueden ocurrir caries dentales. Las caries no se deben a la pérdida de calcio, ya que éste es estable en los dientes. Las encías pueden comenzar a ser hipertróficas e hiperémicas y sangran con facilidad: esto es probable debido al aumento de los estrógenos, así como a la deficiencia de Vitamina C. Luego retornan a la normalidad durante el puerperio. Existe un aumento de la salivación debido a las dificultades de ingestión por el pH disminuido y, a veces, por las náuseas.

Motilidad gastrointestinal

Puede reducirse durante la gestación debido a los niveles elevados de progesterona, la cual actúa sobre la decreción en la producción de motilín (péptido hormonal) del cual se conoce que estimula el músculo liso en el intestino.

Estómago, esófago, intestino y vesícula

La producción estomacal del ácido clorhídrico es variable y está incrementada en el primer trimestre. La hormona gastrín puede ser producida por la placenta y reducir el PH estomacal, lo cual aumentará el volumen del estómago, así como su producción de mucus. El peristaltismo esofágico decrece y estará asociado con el reflujo gástrico por el lento vaciado estomacal; la dilatación o relajación del cardias conlleva una sensación de gastritis o acidez. Este reflujo gástrico dura hasta el final de la gestación por la elevación del estómago, “empujado” por el crecimiento uterino que puede simular una Hernia Hiatal. Se debe evitar el descanso en posición supina y tener en cuenta estas alteraciones cuando se utilice anestesia, para evitar la broncoaspiración. La vesícula también estará hipotónica por la acción de la progesterona y su vaciado será lento e incompleto; todo esto facilita la estasis de la bilis y la formación de litiasis.

No existen cambios morfológicos en el hígado, pero sus funciones sí están alteradas. La actividad de la fosfatasa alcalina sérica está duplicada, probablemente, debido al incremento por la placenta de las isoenzimas alcalinas. Existe también una disminución de las albúminas plasmáticas; sin embargo, la disminución del índice albúmina-globulina es normal en la gestación.

Riñón y tracto urinario

Los riñones aumentan de tamaño y peso; la pelvis renal se dilata con un volumen por encima de 60 mL. Los uréteres se dilatan desde el borde de la pelvis ósea, se elongan e incurvan; sin embargo, es rara su torsión; esta dilatación y estasis urinarias una produce orina residual en su sistema colector de alrededor de 200 mL; estos cambios comienzan desde la semana 10. El uréter derecho está más dilatado que el izquierdo debido posiblemente a la dextrorrotación del útero durante la gestación. La causa de la hidronefrosis y el hidrouréter no está bien delimitada, aunque se plantean todos estos cambios favorecedores, así como la elevación de los niveles de progesterona, hormonas placentarias, antidiurética y la hormona tiroidea; un factor adicional es el aumento del volumen plasmático. El flujo plasmático renal aumenta de forma progresiva hasta alcanzar valores máximos en la semana 32 y próximo al parto disminuye, pero sin llegar a las cifras pregestacionales (valores de 750 a 900 mL/min). El aumento de las funciones renales se debe al incremento del débito cardíaco, a la volemia y a la necesidad de eliminar catabolitos y productos de excreción fetal. Existe aumento de la diuresis y el ritmo de excreción invertido con un PH aumentado. La proteinuria es de 0,2 a 0,3 g/24 horas; este valor se debe analizar con cuidado, ya que cifras superiores pueden expresar enfermedad renal o preeclampsia. En el sedimento urinario se encuentran ligeramente aumentados los hematíes, debido a la opresión del útero y esto, junto con la dilatación subsecuente de los orificios ureterovesicales, explica la mayor frecuencia del reflujo vesicoureteral durante la gestación.

Sistema hematológico

Volumen de sangre. Tal vez el mayor cambio general de la fisiología materna es el incremento del volumen sanguíneo, y la magnitud de este incremento variará de acuerdo con la talla materna, el número de gestaciones, partos anteriores y si ésta es una gestación única o múltiple. Una mujer pequeña puede tener un aumento de volumen plasmático de sólo 20 %, mientras que una mujer de talla alta puede tenerlo hasta de 100 %.

Características del volumen sanguíneo

• Es progresivo (de 45 a 50 %).

• Comienza en el primer trimestre.

• Es rápido en el segundo trimestre.

• Es en meseta a partir de las 30 semanas.

• Presenta un pequeño declive en las últimas 10 semanas de gestación.

Los cambios del volumen sanguíneo no están bien establecidos, las posibles causas están en el aumento de estrógenos, progesterona y aldosterona, y su necesidad se explica por el flujo sanguíneo extra que exige el útero, las necesidades metabólicas del feto y la elevada perfusión de otros órganos, en especial los riñones. Otros flujos sanguíneos extras ocurren para disipar en la piel los cambios de temperatura causados por los incrementos metabólicos y las pérdidas maternas en el parto (500 a 600 mL) o en la cesárea (1 000 mL). La elevación de los eritrocitos es de unos 450 mL y esto ocurre igual si se aporta o no el suplemento de hierro, pero si existe una buena reserva de éste, el volumen sanguíneo y celular es paralelo y no se produce la mal llamada "anemia fisiológica" de la gestación, la cual no es más que un reflejo de la carencia de reserva de hierro. La médula ósea muestra una hiperplasia normocítica, con aumento del trabajo hemoformador, por posible liberación de la eritropoyetina renal que provoca disminución de la vida media de los hematíes en 50 % (120 a 60 días) y, por tanto, se eleva la actividad de la médula ósea. Los leucocitos están aumentados hasta cifras que pueden llegar a 15 000 por mm en el tercer trimestre. Las plaquetas, según estudios recientes de Tygart, tienen un aparente acrecentamiento durante la gestación que está acompañado de un consumo progresivo de plaquetas. Los niveles de prostaciclina, inhibidores de la agregación plaquetaria y del tromboxán A2 (un inductor de la agregación plaquetaria y un vasoconstrictor) están aumentados durante la gestación.

Sistema cardiovascular

Según el útero aumenta de tamaño, el diafragma se eleva y el corazon se desplaza hacia arriba y algo hacia la izquierda, con rotación de su eje longitudinal, así el latido apical se mueve lateralmente. La capacidad cardíaca aumenta hasta 70 u 80 ml porque existe hipertrofia y aumento del volúmen del músculo cardíaco (12 %). El rendimiento cardíaco aumenta en 40 % durante la gestación teniendo su acmé en las 20 a 24 semanas de EG. El incremento puede ser por encima de 1,5 L/min de los niveles pregestacionales. La elevación sensible del rendimiento cardíaco según crece la gestación, presumiblemente se deba a la compresión del útero sobre la vena cava inferior y de ahí el decrecimiento del retorno venoso de sangre al corazón. El rendimiento cardíaco es el resultado del esfuerzo y el latido cardíacos. Los latidos cardíacos al final de la gestación se incrementan en 15 latidos/min; aunque esto puede ser variable y estar afectado por el ejercicio, el estrés o la temperatura. La presión arterial declina poco durante la gestación: es un pequeño cambio en la presión sistólica, pero la diastólica está reducida desde las 12 a 26 semanas (5 a 10 mm de Hg). La presión diastólica sube a sus cifras pregestacionales alrededor de las 36 semanas de EG. La resistencia vascular periférica equivale a la presión sanguínea dividida por el rendimiento cardíaco: como la presión sanguínea decrece o se mantiene igual y el rendimiento cardíaco se eleva, entonces la resistencia declina marcadamente. El flujo sanguíneo aumenta hacia los riñones, el útero y las mamas, pero la cantidad depende del estado de normalidad o no de la gestación. El aumento del flujo sanguíneo en el útero es alrededor de 500 mL/min, pero puede llegar a 700 u 800 mL/min. La placenta y el útero aumentan su flujo porque su resistencia es menor que en la circulación sistémica. El flujo renal aumenta hasta 400 mL/min y hacia la piel, sobre todo en la zona de las manos y los pies. El flujo incrementado hacia los músculos largos durante un ejercicio puede disminuir el flujo uteroplacentario. Se desconoce la verdadera extensión de este mecanismo y cómo puede comprometer al feto. Si se presenta una carga adicional al mecanismo uteroplacentario de transferencia de oxígeno, se puede causar un patrón anormal del latido cardíaco fetal.

Sistema Respiratorio

La ingurgitación capilar que afecta toda la mucosa del árbol respiratorio durante la gestación va a determinar edema e hiperemia de la nasofaringe, las cuerdas vocales y los bronquios. A veces aparece cambio de voz, ronqueras, epistaxis y dificultad respiratoria. El útero comprime el diafragma, por lo que los diámetros verticales del tórax están disminuidos en unos 4 cm, pero la capacidad vital está normal. La circunferencia torácica crece unos 6 a 7 cm; la frecuencia respiratoria está elevada, al igual que el volumen ventilatorio (cantidad de aire que entra o sale en cada movimiento respiratorio). La utilización del O2 es mayor, y el metabolismo nasal aumenta en 20 %, así como el consumo de oxígeno por la suma del metabolismo feto-placentario y el materno. La eliminación de CO2 se acrecienta porque la concentración sanguínea disminuye y el pH no varía a causa de la eliminación de bicarbonato por la orina. A veces la gestante se queja de disnea aun sin hacer ejercicios físicos y aunque puede estar en relación con factores psicológicos o culturales, hay que valorarla con cuidado, porque puede ser expresión de un síntoma importante de enfermedad cardiovascular.

Metabolismo

Tanto el feto como la placenta crecen y este desarrollo va exigiendo demandas en la madre , lo cual provoca alteraciones en su metabolismo. Los cambios físicos más evidentes son la ganancia de peso y las alteraciones en las formas de su cuerpo. La ganancia de peso se debe no sólo al crecimiento del útero y su contenido, sino también al desarrollo del tejido mamario, el volumen sanguíneo y de agua (6,8 L) tanto en el flujo extra como intravascular. La deposición de grasa y proteína y el aumento del agua celular son incrementos en la reserva materna. El promedio de la ganancia de peso durante la gestación varía de acuerdo con la ganancia total del peso. Durante la segunda mitad de la gestación, la elevación de lípidos en plasma (el colesterol en 50 %, el triple de los triglicéridos) es evidente, pero decrecen rápidamente después del parto. El índice de lipoproteínas de baja y alta densidades (LDL y HDL) crece durante la gestación. Esto ha sugerido que la reserva de grasa es mayor durante la primera mitad de la gestación y que el feto tiene una mayor demanda de nutrientes en los últimos meses, lo que hace decrecer las reservas de grasa.

Fuentes

• Colectivo de autores. Salud sexual y reproductiva. En: Manual de prácticas clínicas para la atención integral a la salud del adolescente. Ciudad de La Habana: MINSAP, 1999.
• Colectivo de autores. Manual de diagnóstico y tratamiento en obstetricia y perinatología. Ciudad de La Habana: MINSAP,1997.