Neumonía nosocomial por Pseudomonas aeruginosa
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Neumonía nosocomial por Pseudomonas aeruginosa. La neumonía por Pseudomonas aeruginosa es una infección nosocomial que a menudo se asocia con alta mortalidad. A esto contribuyen factores de predisposición del huésped y propios de la bacteria. Las claves para mejorar el pronóstico de los pacientes son el diagnóstico oportuno y un tratamiento agresivo.
Sumario
Etiología
Pseudomonas aeruginosa (o Pseudomonas pyocyanea) es una bacteria Gram-negativa, aeróbica, con motilidad unipolar. Es un patógeno oportunista en humanos y también en plantas. La Pseudomonas, aeruginosa secreta una variedad de pigmentos como piocianina]] (azul verdoso), fluoresceína (amarillo verdoso fluorescente) y piorubina (rojo pardo), elementos que sirven para el diagnóstico. La P. aeruginosa es a menudo identificada, de modo preliminar, por su apariencia perlada y olor a uvas in Vitro. La identificación clínica definitiva de P. aeruginosa frecuentemente incluye, tanto identificar la producción de piocianina y fluoresceína como determinar su habilidad de crecer a 42 °C. P. aeruginosa es capaz de crecer en combustibles como queroseno o gasóleo, ya que es un microorganismo capaz de nutrirse a partir de hidrocarburos, causando estragos de corrosión microbiana, y creando una gelatina oscura que a veces se identifica inadecuadamente con un alga.
Patogénesis
Este patógeno oportunista de individuos inmunocomprometidos, P. aeruginosa infecta el tracto pulmonar, el urinario, tejidos, heridas, y también causa otras infecciones sanguíneas. Pseudomonas puede causar neumonías a grupos, necesitando a veces ayuda mecánica para superar dichas neumonías. La fibrosis quística está también predispuesta a la infección con P. aeruginosa de los pulmones.
P. aeruginosa es el causante de dermatitis, causada por disminución del control de la calidad del agua de bebida. El más común causante de altas fiebres en infecciones es P. aeruginosa. También ha estado involucrado en foliculitis de tinas de agua caliente, en especial aquellas sin un control higiénico continuo. El patógeno más frecuente en los pacientes con fibrosis quística, SIDA avanzado, bronquiectasias y neumonía adquirida en las unidades de cuidados intensivos es Pseudomonas aeruginosa. Las neumonías por bacilos gramnegativos son poco frecuentes en los huéspedes sanos y se suelen producirse en lactantes, ancianos, alcohólicos y pacientes inmunosuprimidos o debilitados, sobre todo los que tienen neutropenia.
Factores de riesgo
Son varios los factores que incrementan el riesgo de desarrollo de neumonía en el enfermo hospitalizado. Entre los principales se incluyen.
- Enfermedades predisponentes serias.
- Malnutrición.
- Edad (mayores de 60 años).
- Cirugía reciente.
- Técnicas invasivas.
- Enfermedades neuromusculares
- Depresión o toma de conciencia.
- Uso de antiácidos.
- Estancia en UCI.
- Intubación endotraqueal.
- Soporte ventilatorio.
Síntomas y signos
La mayoría de los pacientes con infecciones pulmonares por bacilos gramnegativos muestran una [[bronconeumonía] similar a otras infecciones bacterianas, salvo por su mayor mortalidad. Todos estos gérmenes, sobre todo P. aeruginosa, pueden determinar la formación de abscesos. La neumonía suele afectar a los lóbulos superiores y se asocia con la producción de un esputo que recuerda a la gelatina, con necrosis tisular y formación precoz de abscesos, fiebre alta, tos , expectoración verdosa y curso fulminante.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico: la neumonía nosocomial es de un diagnóstico difícil, especialmente en pacientes críticamente enfermos, y aún más si están sometidos a ventilación mecánica. Hay que basarse principalmente en:
- Pacientes sin enfermedad pulmonar previa, en los que aparece expectoración purulenta 48 h después de ingresado.
- Pacientes con enfermedad pulmonar previa, en los que se incrementa la producción de esputos, aparece fiebre.
- Presencia de, al menos, uno de los criterios siguientes:
- Tos, fiebre, dolor pleural.
- Infiltrado radiológico neumónico o semiología de condensación en ausencia de radiografía de tórax.
Estos criterios sufren modificaciones y en la actualidad se recomiendan los siguientes, sólo aplicables a adultos:
- Aparición radiológica de un infiltrado nuevo o progresivo, o cavitación, o un derrame pleural asociado con:
- Esputo purulento de comienzo reciente o cambio en las características del esputo.
- Agente patógeno en hemocultivo, material transtraqueal, cepillado bronquial o biopsia
- Aislamiento del virus o antígeno viral en secreciones respiratorias.
- Existe un único título diagnóstico de anticuerpos (IgM) o un aumento de 4 veces en los títulos (IgM) en muestras pareadas de suero.
- Evidencia histológica de neumonía.
Algunos autores tienen en cuenta factores obviados en los criterios anteriores para establecer el diagnóstico permitiendo un diagnóstico desde el punto de vista práctico más fácil y sencillo. Refiriéndose a:
- Aparición de nuevos infiltrados radiológicos que no se modifican con la fisioterapia.
- Secreciones traqueobronquiales purulentas.
- Fiebre mayor de 38 °C.
- Leucocitosis.
- Aspirado traqueal con más de 25 leucocitos y menos de 10 células epiteliales
La asociación de estos criterios, así como la evidencia radiológica de un absceso pulmonar con un cultivo positivo del mismo y que se compruebe por medio de una biopsia, histológicamente, la neumonía, hacen el diagnóstico de neumonía segura.
Métodos diagnósticos
Por lo antes analizado las técnicas más utilizadas para el diagnostico son:
- Estudio de secreciones traqueobronquiales.
- Métodos serológicos e inmunológicos.
- Aspiración transtraqueal.
- Broncoscopia con cepillo telescopado y lavado broncoalveolar.
- Hemocultivos.
- Cultivo de líquido pleural.
- Punción transtorácica.
- Biopsia pulmonar.
Tratamiento
La selección del antibiótico debe basarse, según algunos autores, en:
- Circunstancias en que se adquiere la sepsis así como las enfermedades de base o factores predisponentes que tiene el paciente.
- Terapéutica antimicrobiana utilizada previamente (si existió).
- Frecuencia o prevalencia de gérmenes (no sólo en el hospital, sino también en la unidad o servicio donde se encuentra el paciente).
- Sensibilidad de los gérmenes que circulan en ese momento.
La P. aeruginosa es naturalmente resistente a una gran cantidad de diferentes familias de antibióticos. Es indispensable usarlos con una guía de tratamiento acorde con los resultados de antibiogramas (sensibilidad de la especie de P. aeruginosa a diferentes potentes antibióticos), más que a elegir determinado antibiótico empíricamente. Si se comienza con un antibiótico genérico empíricamente, hay que realizar lo adecuado para obtener cultivos y elegir el mejor de los resultados bioquímicos, revisando el elegido. Los antibióticos que han mostrado actividad contra P. aeruginosa incluyen:
- aminoglicósidos (gentamicina, amikacina, tobramicina);
- quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino pero no moxifloxacino)
- cefalosporinas (ceftazidima, cefepima, cefpiroma, pero no cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima)
- ureidopenicilinas (piperacilina, ticarcilina, carbenicilina: P. aeruginosa es intrínsecamente resistente a todas las otras penicilinas)
- carbapenem (meropenem, imipenem, y no ertapenema)
- polimixinas (polimixina B, colistina)
- monobactamos (aztreonam)
Estos antibióticos deben aplicarse siempre por inyección con la excepción de las fluoroquinolonas. Por esta razón, en algunos hospitales, la fluoroquinolona está severamente restringuida para evitar el desarrollo de cepas resistentes de P. aeruginosa.
